Злокачественное новообразование бронхов и легкого клинические рекомендации

Введение

Рак легкого (РЛ) представляет собой гетерогенную группу злокачественных новообразований эпителиального происхождения, развивающихся из слизистой оболочки бронхиального дерева, бронхиальных желез или альвеолярной ткани. Это заболевание характеризуется не только разнообразием гистологических форм, но и вариабельностью клинического течения, молекулярно-генетического профиля и ответа на терапию. В современной онкологии термин «рак легкого» объединяет множество подтипов, требующих персонализированного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез заболевания или состояния

Ведущим этиологическим фактором развития карциномы легкого остается табакокурение, включая пассивное воздействие табачного дыма. По статистическим данным, до 90% клинических случаев ассоциированы именно с этой привычкой. Канцерогены табачного дыма вызывают мутации в ключевых генах, регулирующих клеточный цикл и апоптоз.

Помимо курения, существенную роль в патогенезе играют:

• Ионизирующее излучение: включая лучевую терапию, проведенную ранее по поводу иных патологий в области грудной клетки.
• Профессиональные вредности: контакт с асбестом, мышьяком, хромом, никелем, продуктами сгорания дизельного топлива.
• Экологические факторы: воздействие радона в жилых помещениях и загрязнение атмосферного воздуха.

Патогенез заболевания связан с накоплением драйверных мутаций (например, в генах EGFR, KRAS, BRAF, ALK), что приводит к неконтролируемой пролиферации клеток и уклонению опухоли от иммунного надзора.

Эпидемиология заболевания или состояния

Рак легкого занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности во всем мире. В Российской Федерации патология традиционно находится на первом месте среди злокачественных новообразований у мужского населения. Ежегодно регистрируется десятки тысяч новых случаев (более 44 тысяч в 2022 году), при этом показатели летальности на первом году после постановки диагноза остаются высокими, превышая смертность от рака молочной железы, простаты и колоректального рака вместе взятых.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется рубрикой C34 (Злокачественное новообразование бронхов и легкого), с уточнениями по локализации:

• C34.0 — Главный бронх;
• C34.1 — Верхняя доля;
• C34.2 — Средняя доля;
• C34.3 — Нижняя доля;
• C34.8 — Поражение, выходящее за пределы одной локализации;
• C34.9 — Неуточненная локализация.

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация РЛ многогранна и включает гистологические, анатомические и стадийные параметры.

1. Гистологическая классификация (ВОЗ, 2021):
Основное разделение идет на две большие группы, определяющие тактику лечения:

• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ): составляет большинство случаев (около 85%). Включает аденокарциному (наиболее частый тип), плоскоклеточный рак, крупноклеточный рак и другие редкие формы.
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ): нейроэндокринная опухоль с агрессивным течением и ранним метастазированием.

2. Клинико-анатомическая классификация:

• Центральный рак: поражает крупные бронхи (главный, долевой, сегментарный). Может расти эндобронхиально (в просвет) или перибронхиально.
• Периферический рак: развивается из мелких бронхов и альвеол, локализуясь в паренхиме легкого. Включает опухоль Панкоста (верхушка легкого).
• Атипичные формы: медиастинальная, милиарный карциноматоз и др.

3. Стадирование по TNM (9-е издание, 2024):
Основано на оценке размера первичной опухоли (T), поражения регионарных лимфоузлов (N) и наличия отдаленных метастазов (M). Для МРЛ часто используется упрощенное деление на локализованную (в пределах одного гемиторакса) и распространенную стадии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, стадии процесса и наличия метастазов. На ранних этапах заболевание часто протекает бессимптомно.

Основные симптомокомплексы:

• Первичные (местные): длительный кашель, изменение характера мокроты, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке.
• Вторичные (регионарные): осиплость голоса (поражение возвратного нерва), синдром верхней полой вены (отек лица и шеи), дисфагия (сдавление пищевода), синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) при верхушечной локализации.
• Общие и метастатические: слабость, потеря веса, фебрилитет, боли в костях, неврологическая симптоматика при метастазах в головной мозг.
• Паранеопластические синдромы: гормональные нарушения (синдром Кушинга, гиперкальциемия), остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера), тромбофлебиты.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен на верификацию диагноза, определение гистотипа и точное стадирование.

Лабораторная диагностика:

• Развернутый анализ крови, биохимия, коагулограмма.
• Онкомаркеры (вспомогательное значение): NSE (для МРЛ), CYFRA 21-1, SCC, CEA.
• Молекулярно-генетическое тестирование (НМРЛ): критически важный этап. Включает определение мутаций EGFR, BRAF, KRAS, транслокаций ALK, ROS1, RET, экспрессии PD-L1. Материал — биоптат или «жидкостная биопсия» (циркулирующая опухолевая ДНК).

Инструментальная диагностика (визуализация):

• КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием — «золотой стандарт» визуализации первичного очага.
• ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ — наиболее точный метод оценки распространенности (N и M статус).
• МРТ головного мозга с контрастированием — обязательно для исключения интракраниальных метастазов (особенно при аденокарциноме и МРЛ).
• Остеосцинтиграфия — при невозможности выполнения ПЭТ-КТ для оценки состояния костей.

Инвазивные методы и верификация:

• Фибробронхоскопия — для центральных опухолей, оценки эндобронхиального роста, биопсии.
• Трансторакальная биопсия под контролем КТ/УЗИ — для периферических узлов.
• Эндосонография (EBUS/EUS) — для биопсии лимфоузлов средостения.
• Видеоторакоскопия — при неинформативности малоинвазивных методов.

Лечение заболевания

Стратегия лечения строится на мультидисциплинарном подходе и зависит от гистологического типа (НМРЛ или МРЛ), стадии и молекулярного профиля опухоли.

Лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ)

1. Хирургическое лечение: Основной метод для I-IIIA стадий. Стандартный объем — лобэктомия или пневмонэктомия с систематической медиастинальной лимфодиссекцией. При ранних стадиях возможно применение видеоторакоскопических доступов.
2. Лучевая терапия (ЛТ): Применяется как альтернатива хирургии при ранних стадиях (стереотаксическая ЛТ), а также в составе комбинированного лечения местнораспространенных форм.
3. Лекарственная терапия:
   • Адъювантная/Неоадъювантная: Химиотерапия (платиновые дуплеты), таргетная терапия (осимертиниб при EGFR+), иммунотерапия (атезолизумаб, пембролизумаб) для снижения риска рецидива.
   • Таргетная терапия (IV стадия): Назначение ингибиторов тирозинкиназ при выявлении драйверных мутаций (осимертиниб, алектиниб, кризотиниб, дабрафениб+траметиниб и др.).
   • Иммунотерапия: Использование ингибиторов контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб) в монорежиме (при высокой экспрессии PD-L1) или в комбинации с химиотерапией.
   • Химиотерапия: При отсутствии мишеней для таргетной терапии, часто в комбинации с иммунопрепаратами.

Лечение мелкоклеточного рака легкого (МРЛ)

МРЛ отличается высокой чувствительностью к химиолучевой терапии, но быстрым развитием резистентности.

• Локализованная стадия: Химиолучевая терапия (одновременная или последовательная). Профилактическое облучение головного мозга при достижении ремиссии. Хирургия возможна лишь в редких случаях (T1-2N0).
• Распространенная стадия: Основа лечения — химиоиммунотерапия (платина + этопозид + атезолизумаб/дурвалумаб).

Паллиативная помощь

Включает обезболивание, стентирование дыхательных путей, борьбу с плевритами, коррекцию нутритивного статуса и психологическую поддержку.

Медицинская реабилитация

Реабилитация является неотъемлемой частью лечебного процесса и делится на три этапа:

1. Предреабилитация: Подготовка к операции или терапии (отказ от курения, дыхательная гимнастика, нутритивная поддержка).
2. I этап (госпитальный): Ранняя активизация (fast track), дыхательные упражнения, профилактика тромбоэмболий.
3. II и III этапы (амбулаторный/санаторный): Аэробные тренировки, ЛФК, работа с психологом, физиотерапия (с осторожностью), БОС-терапия для коррекции когнитивных нарушений.

Важным аспектом является профилактика и лечение осложнений терапии: полинейропатии, лимфедемы, кардиотоксичности.

Профилактика Злокачественного новообразования бронхов и легкого

Первичная профилактика базируется на устранении факторов риска:

• Отказ от курения (наиболее эффективная мера).
• Использование средств индивидуальной защиты при контакте с канцерогенами.

Вторичная профилактика (скрининг) подразумевает проведение низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) органов грудной клетки ежегодно для групп высокого риска (возраст 55–80 лет, стаж курения более 30 пачка/лет). Рентгенография (флюорография) не является эффективным методом скрининга РЛ.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи регламентируется порядками маршрутизации пациентов. При подозрении на РЛ пациент направляется в Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) для верификации диагноза. Тактика лечения определяется исключительно онкологическим консилиумом с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. Специализированная помощь оказывается в онкодиспансерах и федеральных центрах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинской службы используются следующие индикаторы:

• Выполнение КТ с контрастированием и МРТ головного мозга на этапе диагностики.
• Обязательная морфологическая верификация диагноза (за исключением ранних стадий перед хирургией).
• Проведение молекулярно-генетического профилирования при неплоскоклеточном НМРЛ.
• Тестирование на PD-L1.
• Соблюдение радикальности операций (R0) и адекватный объем лимфодиссекции.
• Назначение адъювантной терапии при наличии показаний.
• Своевременное начало таргетной или иммунотерапии при метастатическом процессе.