Закрытая травма груди клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Закрытая травма груди (ЗТГ) у детей представляет собой повреждение анатомических структур грудной клетки (каркаса и/или внутренних органов), возникающее вследствие механического воздействия, при котором сохраняется целостность кожных покровов.

В педиатрической практике данная патология занимает особое место. Несмотря на то, что изолированные повреждения груди встречаются реже, чем у взрослых, в составе сочетанной травмы (политравмы) они являются одной из ведущих причин летальности. Специфика детского возраста заключается в анатомических особенностях: высокая эластичность реберного каркаса часто маскирует тяжелые повреждения внутренних органов, так как кости остаются целыми, в то время как паренхима легких или сердце получают значительную контузию.

Этиология и патогенез

В структуре причин возникновения ЗТГ у детей доминируют высокоэнергетические воздействия. Более 90% случаев связаны с дорожно-транспортными происшествиями (ребенок как пассажир или пешеход) и кататравмой (падение с высоты). Реже встречаются спортивные и бытовые травмы.

Патогенетические механизмы определяются четырьмя факторами: прямой удар, компрессия (сдавление), инерционные силы (ускорение/торможение) и воздействие взрывной волны.

Ключевые звенья патогенеза при ЗТГ у детей:

1. Нарушение каркасности и биомеханики дыхания: Боль и переломы ребер ограничивают экскурсию грудной клетки, приводя к гиповентиляции.
2. Плевропульмональный шок: Раздражение обширных рецепторных полей плевры.
3. Острая дыхательная недостаточность (ОДН): Обусловлена коллабированием легкого (пневмоторакс, гемоторакс), ушибом легочной ткани (интерстициальный отек, шунтирование крови) или обструкцией дыхательных путей.
4. Гемодинамические нарушения: Снижение венозного возврата при напряженном пневмотораксе или гемотораксе, прямая травма миокарда, кровопотеря.

Важно: У детей средостение более подвижно, чем у взрослых. Это способствует быстрому смещению органов при одностороннем повышении давления в плевре, что может привести к перегибу крупных сосудов и быстрой остановке кровообращения.

Эпидемиология

Травматизм остается ведущей причиной детской смертности и инвалидизации. Доля торакальной травмы в общей структуре повреждений составляет менее 10%, однако при политравме этот показатель возрастает до 80%.

Статистические особенности:

• Наиболее частые повреждения: ушиб легких и поверхностные травмы грудной стенки.
• Пневмоторакс встречается у трети пострадавших с политравмой.
• Летальность при изолированной травме невысока (около 5%), но при сочетании с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) или повреждениями органов брюшной полости возрастает до 25–40%.

МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) закрытая травма груди кодируется в рубриках S20–S29:

• S20 — Поверхностная травма.
• S22 — Переломы ребер (S22.3, S22.4) и грудины (S22.2).
• S25 — Травма кровеносных сосудов.
• S26 — Травма сердца.
• S27 — Травма других органов (легкого, плевры, диафрагмы).

Классификация заболевания или состояния

Для унификации диагноза и определения тактики лечения используются различные классификации.

По характеру повреждений:

1. Без нарушения целостности костного каркаса (ушибы мягких тканей, легких, сердца).
2. С нарушением целостности каркаса (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки, флотирующие переломы).

По наличию осложнений:

• Пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный/напряженный). По объему: малый (<1/3), средний (1/2), тотальный.
• Гемоторакс (малый, средний, большой/массивный).
• Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.
• Травматическая асфиксия.

По количеству повреждений:

• Изолированная травма.
• Множественная (несколько органов одной полости).
• Сочетанная (грудь + голова/живот/конечности).

Для объективной оценки тяжести в современной практике рекомендуется использовать шкалы AIS (Abbreviated Injury Scale) и ISS (Injury Severity Score) в корреляции с классификацией OIS (Organ Injury Scale) от AAST.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления варьируют от локальной болезненности до терминального состояния.

Основные симптомы и синдромы:

1. Болевой синдром: Усиливается при вдохе, кашле. Ребенок щадит пораженную сторону, дыхание становится поверхностным.
2. Острая дыхательная недостаточность: Одышка, тахипноэ, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
3. Нарушения гемодинамики: Тахикардия, гипотония (признак шока или тампонады).
4. Локальные признаки: Ссадины, гематомы, деформация грудной клетки, крепитация костных отломков (ощущение «хруста»).
5. Специфические признаки:
   • Подкожная эмфизема: Припухлость шеи и груди, крепитация («хруст снега») при пальпации — признак разрыва бронха или легкого.
   • Триада Бека: Гипотония, глухие тоны сердца, набухание шейных вен (при тампонаде сердца).
   • Парадоксальное дыхание: Западение участка грудной стенки на вдохе и выбухание на выдохе (при окончатых/флотирующих переломах).
   • Симптомы разрыва диафрагмы: Прослушивание кишечных шумов в грудной клетке, симптомы «острого живота».

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм диагностики зависит от стабильности гемодинамики пациента.

1. Физикальное обследование:

• Осмотр (цвет кожи, частота дыхания, экскурсия грудной клетки).
• Пальпация (болезненность, эмфизема, деформация).
• Перкуссия (коробочный звук при пневмотораксе, притупление при гемотораксе).
• Аускультация (ослабление дыхания, хрипы).

2. Инструментальные методы:

• eFAST (УЗИ): Метод первой линии для нестабильных пациентов в шоковой палате. Позволяет быстро выявить свободную жидкость в плевральной, брюшной полостях и перикарде, а также пневмоторакс.
• Рентгенография органов грудной клетки: Базовый метод для стабильных пациентов (прямая и боковая проекции). Выявляет переломы, уровень жидкости, коллапс легкого. Менее чувствителен, чем КТ.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): «Золотой стандарт» диагностики у стабильных пациентов. Позволяет детально визуализировать ушибы легких (которые не видны на рентгене в первые часы), малые пневмотораксы, разрывы сосудов (при контрастировании).
• ЭКГ и ЭхоКГ: Обязательны для исключения ушиба сердца. Маркером повреждения миокарда также служит повышение уровня тропонина I или T.
• Бронхоскопия: При подозрении на разрыв трахеи/бронхов, а также для санации дыхательных путей при ателектазах.
• Эзофагоскопия: При подозрении на травму пищевода (наличие воздуха в средостении).

3. Лабораторная диагностика:
Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит), КОС (газы крови для оценки гипоксии), коагулограмма, биохимический профиль.

Лечение заболевания

Тактика определяется тяжестью повреждений. Основные принципы: обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватное обезболивание, восполнение ОЦК и герметизация плевральной полости.

Консервативное лечение:
Показано при ушибах мягких тканей, легких, неосложненных переломах ребер, малых пневмо/гемотораксах.

• Обезболивание: НПВС, парацетамол, в тяжелых случаях — опиоидные анальгетики, регионарные блокады (эпидуральная). Качественная аналгезия критически важна для эффективного дыхания.
• Респираторная поддержка: Оксигенотерапия, при необходимости — ИВЛ.
• Инфузионная и антибактериальная терапия.

Хирургическое лечение:

• Пункция и дренирование плевральной полости: Основной метод лечения среднего/большого пневмоторакса и гемоторакса. Дренаж устанавливается в «безопасном треугольнике» (5–6 межреберье по средней подмышечной линии).
• Видеоторакоскопия: Применяется при свернувшемся гемотораксе, продолжающемся умеренном кровотечении, эмпиеме.
• Торакотомия (открытая операция): Выполняется по строгим показаниям:
  • Профузное внутриплевральное кровотечение (более 20–30% ОЦК одномоментно или >2–3 мл/кг/час).
  • Крупные разрывы трахеи, бронхов, пищевода.
  • Тампонада сердца.
  • Повреждение крупных сосудов или диафрагмы.

Флотирующие переломы у детей встречаются редко и чаще лечатся консервативно (ИВЛ в режиме внутренней пневматической стабилизации), но иногда требуют остеосинтеза.

Медицинская реабилитация

Ранняя реабилитация направлена на предотвращение легочных осложнений (пневмонии, ателектазов) и спаечного процесса.

• ЛФК: Дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация пациента.
• Физиотерапия: Магнитотерапия, ингаляции, массаж грудной клетки.
• Психологическая поддержка: Особенно актуальна после ДТП и тяжелых травм.

Профилактика Закрытой травмы груди

Первичная профилактика заключается в предупреждении детского травматизма (соблюдение ПДД, использование детских удерживающих устройств в автомобилях, безопасность в быту и спорте).

Диспансерное наблюдение:
После выписки из стационара пациенты с тяжелой ЗТГ подлежат наблюдению у детского хирурга или травматолога в течение 1 года. При необходимости проводятся контрольные рентгенологические или ультразвуковые исследования для исключения поздних осложнений (фиброторакс, кисты легкого). После травмы пищевода обязательна контрольная эндоскопия через 6 месяцев.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи строится по уровневой системе. Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой и шоком должны госпитализироваться в травмоцентры I уровня, оснащенные противошоковыми операционными, КТ и реанимацией.

• Легкая травма (ушибы): Травмпункты, амбулаторное лечение.
• Средняя тяжесть: Хирургические/травматологические отделения стационаров.
• Тяжелая травма: ОРИТ (отделения реанимации).

Важным элементом является соблюдение правила «золотого часа» и проведение диагностических мероприятий (eFAST, рентген) параллельно с реанимационными действиями.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие ключевые показатели:

1. Осмотр профильным специалистом (хирург/травматолог) в течение первых 2 часов.
2. Выполнение визуализации (рентген или КТ) в кратчайшие сроки (до 1–2 часов в зависимости от тяжести).
3. Своевременное выполнение торакоцентеза/дренирования при пневмо- и гемотораксе.
4. Проведение бронхоскопии и эзофагоскопии при наличии показаний (подозрение на разрыв полых органов).
5. Адекватное купирование болевого синдрома.
6. Достижение полного расправления легкого перед удалением дренажа и выпиской.