Закрытая травма груди клинические рекомендации

Введение

Закрытая травма груди (ЗТГ) представляет собой нарушение анатомической целостности тканей и органов грудной клетки, при котором кожные покровы остаются сохранными (без проникающих ранений на всю толщину кожи). Это состояние объединяет широкий спектр повреждений: от относительно легких ушибов мягких тканей и изолированных переломов ребер до жизнеугрожающих разрывов легких, сердца, крупных сосудов и бронхов.

В клинической практике ЗТГ рассматривается как одна из наиболее сложных проблем экстренной медицины и торакальной хирургии. Актуальность темы обусловлена высокой частотой осложнений, таких как гемоторакс, пневмоторакс, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Своевременная дифференциальная диагностика и корректная маршрутизация пациентов являются ключевыми факторами, определяющими выживаемость.

Этиология и патогенез

Основными причинами возникновения закрытой травмы груди являются механические воздействия высокой энергии. Чаще всего они возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (удары о руль, ремни безопасности, децелерация), падений с высоты (кататравма), сдавления тяжелыми предметами и прямых ударов тупыми предметами.

Патогенез повреждений сложен и включает несколько ключевых механизмов:

• Прямое механическое разрушение: переломы костного каркаса (ребер, грудины), разрывы паренхимы легких и бронхов отломками костей.
• Компрессия и декомпрессия: резкое повышение внутригрудного давления при закрытой голосовой щели может привести к баротравме легких, разрыву диафрагмы или бронхов («взрывной» механизм).
• Инерционные механизмы (децелерация): резкое торможение вызывает смещение подвижных органов относительно фиксированных точек, что часто становится причиной разрыва аорты в области перешейка или отрыва бронхов.

Ключевую роль в танатогенезе играет болевой синдром, приводящий к ограничению экскурсии грудной клетки, гиповентиляции и накоплению секреты в трахеобронхиальном дереве. Это запускает порочный круг: боль — поверхностное дыхание — гипоксия — ухудшение общего состояния. При множественных переломах (флотирующая грудная клетка) возникает парадоксальное дыхание, усугубляющее дыхательную недостаточность.

Эпидемиология

В структуре общего травматизма повреждения груди стабильно занимают третье место, уступая лишь травмам конечностей и черепно-мозговым травмам. Статистические данные указывают, что ЗТГ встречается примерно у 10–12% всех пострадавших с травмами.

Особую тревогу вызывает высокая летальность, которая при тяжелых изолированных повреждениях груди может достигать 15–30%. При политравме повреждения грудной клетки диагностируются у каждого пятого погибшего. Наиболее частыми видами повреждений являются переломы ребер (встречаются в вариациях от единичных до множественных флотирующих), ушибы легких и пневмоторакс.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), закрытая травма груди кодируется в рубриках S20–S29.

Основные коды включают:

• S20: Поверхностная травма грудной клетки (ушибы).
• S22: Перелом ребра (S22.3), грудины (S22.2), множественные переломы (S22.4) и флотирующая грудная клетка (S22.5).
• S25: Травма кровеносных сосудов грудного отдела (включая аорту).
• S26: Травма сердца.
• S27: Травма других и неуточненных органов грудной полости (пневмоторакс S27.0, гемоторакс S27.1, травма легкого S27.3).

Классификация заболеваний или состояний

Клиническая классификация ЗТГ многогранна и базируется на анатомических и функциональных критериях.

1. По характеру повреждения костного каркаса:

   • Без нарушения целостности костей (ушибы, сдавления).
   • С переломами костей: изолированные или множественные переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.
   • Флотирующие переломы (реберный клапан): образование патологически подвижного участка грудной стенки, не участвующего в синхронном дыхании.

2. По наличию повреждений внутренних органов:

   • Повреждения легких (ушиб, разрыв, гематома).
   • Повреждения дыхательных путей (трахея, бронхи).
   • Травма сердца (ушиб, разрыв, тампонада) и крупных сосудов.
   • Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока.
   • Разрывы диафрагмы.

3. По осложнениям (патологическим синдромам):

   • Пневмоторакс: закрытый, открытый (внутренний), напряженный (клапанный). По объему: малый, средний, большой, тотальный.
   • Гемоторакс: малый (до 500 мл), средний (до 1500 мл), большой (более 1500 мл). Также выделяют свернувшийся гемоторакс.
   • Травматическая асфиксия: специфический симптомокомплекс вследствие резкого сдавления груди.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая симптоматика варьирует от умеренного дискомфорта до терминальных состояний. Выделяют три ведущих синдрома: болевой, синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) и синдром острой кровопотери.

• Переломы ребер: Характеризуются локальной болью, усиливающейся при вдохе и кашле, симптомом «прерванного вдоха», крепитацией отломков. При множественных переломах возможна деформация грудной клетки и подкожная эмфизема (специфический хруст при пальпации).
• Флотирующие переломы: Визуализируется парадоксальное движение грудной стенки: западение участка на вдохе и выбухание на выдохе. Состояние пациентов обычно тяжелое, быстро нарастает гипоксия.
• Пневмоторакс: Одышка, боли в груди, цианоз. Физикально: коробочный перкуторный звук, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения. При напряженном пневмотораксе — набухание шейных вен, смещение трахеи в здоровую сторону, шок.
• Гемоторакс: Признаки кровопотери (бледность, тахикардия, гипотония) сочетаются с притуплением перкуторного звука и отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах.
• Травма сердца: Может проявляться аритмиями, болями по типу стенокардии, гипотонией. При тампонаде сердца наблюдается триада Бека: гипотония, глухость сердечных тонов, набухание яремных вен.
• Травматическая асфиксия: Характерен цианоз лица и шеи, множественные петехиальные кровоизлияния на коже верхней половины туловища и в склерах («маска экхимоза»).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм должен быть быстрым и точным, часто проводимым параллельно с реанимационными мероприятиями (принцип «treat as you go»).

1. Физикальное обследование: Осмотр, пальпация (выявление крепитации, деформаций), перкуссия и аускультация.
2. Лучевая диагностика:
   • Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): Базовый метод. Позволяет выявить переломы, пневмоторакс, гемоторакс, смещение средостения.
   • Компьютерная томография (КТ): «Золотой стандарт» диагностики. Визуализирует ушибы легких, малые пневмотораксы, положение костных отломков, гематомы средостения. КТ-ангиография необходима при подозрении на повреждение сосудов.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ/FAST-протокол): Быстрый метод выявления жидкости в плевральной полости и перикарде, диагностика пневмоторакса у лежачих пациентов.
3. Инструментальные и лабораторные методы:
   • ЭКГ и мониторинг тропонинов: Для исключения ушиба сердца.
   • Плевральная пункция: Лечебно-диагностическая процедура для верификации содержимого плевральной полости (кровь, воздух, хилус).
   • Фибробронхоскопия (ФБС): Обязательна при кровохарканье, подозрении на разрыв бронхов или трахеи.
   • Видеоторакоскопия (ВАТС): Применяется при неясной картине, продолжающемся кровотечении или свернувшемся гемотораксе.

Лечение заболевания

Тактика лечения зависит от тяжести повреждений и стабильности гемодинамики пациента.

• Консервативная терапия: Основной метод при ушибах легких, сердца и неосложненных переломах ребер. Ключевые аспекты:
  • Адекватное обезболивание: От НПВС до эпидуральной анестезии и блокад межреберных нервов. Это критически важно для профилактики пневмонии.
  • Респираторная поддержка: Оксигенотерапия, санация трахеобронхиального дерева. При тяжелой дыхательной недостаточности или флотирующей груди — ИВЛ («внутренняя пневматическая шина»).
  • Инфузионная и антибактериальная терапия.
• Малоинвазивные вмешательства:
  • Дренирование плевральной полости: Основной метод лечения пневмоторакса и гемоторакса.
  • ВАТС: Используется для остановки кровотечения, ушивания ран легкого, удаления свернувшегося гемоторакса.
• Хирургическое лечение (Торакотомия):
  • Показания: массивное продолжающееся кровотечение (более 1000–1500 мл одномоментно или >200–300 мл/час), повреждение крупных сосудов, сердца, пищевода, разрыв диафрагмы, крупные дефекты бронхов.
  • Остеосинтез ребер и грудины: Выполняется при выраженной флотации или деформации, не купируемом болевом синдроме, для ранней активизации пациента.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются с момента поступления пациента в стационар (протоколы ERAS).

1. Ранний период: Дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация и вертикализация для предотвращения гипостатических осложнений и тромбозов.
2. Постгоспитальный период: Лечебная физкультура (ЛФК), направленная на восстановление объема дыхания и подвижности грудной клетки, физиотерапия, массаж.
3. Санаторно-курортное лечение: Рекомендуется через 4–6 месяцев после травмы для пациентов с остаточными явлениями.

Профилактика Закрытой травмы груди

Первичная профилактика носит социальный характер: соблюдение правил дорожного движения, техники безопасности на производстве и в быту, борьба с алкоголизмом.

Вторичная профилактика (в условиях стационара) направлена на предотвращение осложнений ЗТГ:

• Рациональная антибиотикопрофилактика для предупреждения пневмонии и эмпиемы плевры.
• Контроль за состоянием плевральных дренажей.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений.
• Длительное наблюдение за пациентами с травмой диафрагмы или пищевода для исключения поздних осложнений (грыж, стриктур).

Организация медицинской помощи

Оказание помощи строится на принципах этапности и мультидисциплинарного подхода:

1. Догоспитальный этап (Скорая помощь): Обеспечение проходимости дыхательных путей, обезболивание, транспортная иммобилизация, оксигенотерапия, борьба с шоком.
2. Госпитальный этап: Госпитализация в травмоцентры (противошоковые операционные).
   • Пациенты с неосложненными переломами ребер могут лечиться амбулаторно или в общехирургических отделениях.
   • Пациенты с множественными переломами, повреждениями органов, гемо/пневмотораксом требуют лечения в условиях торакальной хирургии или ОРИТ.
3. Амбулаторное звено: Наблюдение хирурга или травматолога после выписки для контроля консолидации переломов и разрешения плевральных изменений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности лечения используются следующие ключевые показатели:

• Своевременность первичного осмотра профильным специалистом (торакальный хирург, травматолог).
• Выполнение стандартов диагностики: рентгенография/КТ грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, ЭКГ.
• Адекватность хирургической тактики: своевременное дренирование плевральной полости при наличии воздуха/крови, выполнение торакотомии/видеоторакоскопии по показаниям.
• Эффективность обезболивания: применение мультимодальной анальгезии.
• Профилактика инфекционных осложнений: назначение антибиотиков при инвазивных манипуляциях.
• Восстановление функции внешнего дыхания при выписке.