Вросший ноготь онихокриптоз клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Вросший ноготь, известный в медицинской терминологии как онихокриптоз (onychocryptosis), представляет собой распространенное патологическое состояние, характеризующееся внедрением боковой части ногтевой пластины в мягкие ткани околоногтевого валика. Данный процесс неизбежно запускает каскад воспалительных реакций, сопровождающихся болевым синдромом, отеком и, при отсутствии адекватной терапии, развитием инфекционных осложнений.

Заболевание может затрагивать любой палец, однако клиническая практика показывает, что наиболее уязвимой локализацией является первый палец стопы (hallux). Патология нередко приобретает хронический рецидивирующий характер, существенно снижая качество жизни пациентов и ограничивая их трудоспособность.

Этиология и патогенез

Механизм развития онихокриптоза мультифакторен. В основе патогенеза лежит конфликт между жесткой ногтевой пластиной и мягкими тканями пальца. Ключевым пусковым моментом часто становится травматизация ногтевого матрикса или окружающих тканей.

Специалисты выделяют две основные группы причин:

1. Внешние факторы:

   • Некорректный педикюр: Глубокое вырезание углов ногтя приводит к формированию острой «спикулы» (шипа), которая по мере роста пронзает мягкие ткани.
   • Обувь: Ношение узкой, модельной обуви или обуви на высоком каблуке создает избыточную компрессию пальцев.
   • Травмы: Ушибы и прямые повреждения пальцев.

2. Внутренние и системные факторы:

   • Анатомические особенности: Врожденная диспропорция между шириной ногтевой пластины и ногтевого ложа, мясистые боковые валики, вальгусная деформация стопы (Hallux Valgus).
   • Дерматологические заболевания: Онихомикоз (грибок ногтей), вызывающий утолщение и деформацию пластины, а также гипергидроз (повышенная потливость), приводящий к мацерации кожи.
   • Системные патологии: Сахарный диабет, ожирение (повышенная нагрузка на стопу), заболевания сосудов, нарушения обмена веществ.

Патогенетически процесс развивается по принципу «порочного круга»: внедрение ногтя вызывает воспаление и отек, отек еще сильнее прижимает валик к ногтю, усиливая врастание. Организм реагирует на «инородное тело» (край ногтя) разрастанием грануляционной ткани («дикое мясо»), что усугубляет инфекционный процесс.

Эпидемиология

Онихокриптоз является одной из самых частых причин обращения к амбулаторным хирургам и подологам. По статистическим данным, заболеваемость варьирует от 3% до 10% в общей популяции. Патология чаще всего диагностируется у лиц молодого, трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни. Существует также пик заболеваемости в подростковом возрасте (10–15 лет), что связано с гормональными перестройками (гипергидроз) и быстрым ростом. Латеральный (внешний) край ногтя поражается в два раза чаще медиального.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), вросший ноготь кодируется следующим образом:

• L60.0 — Вросший ноготь.

Классификация заболевания или состояния

Для определения тактики лечения и оценки тяжести процесса врачи используют стадийные классификации. Наиболее признанной в международном сообществе является классификация Kline, а также градации по Mozena и Martinez-Nova. Обобщенно выделяют следующие стадии:

• I стадия (Легкая): Характеризуется гиперемией (покраснением), умеренным отеком околоногтевого валика и болезненностью при надавливании или ношении обуви. Гнойное отделяемое и грануляции отсутствуют.
• II стадия (Среднетяжелая): Усиление отека и гиперемии. Присоединяется инфекция, появляется серозно-гнойный экссудат. Ногтевой валик начинает нависать над пластиной.
• III стадия (Тяжелая): Хроническое воспаление с выраженной гипертрофией околоногтевых тканей и образованием грануляционной ткани.
• IV-V стадии (Осложненная): Выраженная деформация ногтевой пластины, онихолизис (отслоение ногтя), вовлечение в процесс обоих валов, возможны костные изменения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика онихокриптоза развивается поступательно. Первичной жалобой всегда является боль в области ногтевого валика. Вначале она беспокоит только при ходьбе в тесной обуви, но по мере прогрессирования становится постоянной, пульсирующей, мешающей ночному сну.

К визуальным признакам относятся:

• Локальное покраснение и отек кожи вокруг ногтя.
• Появление патологических выделений (сукровица, гной).
• Разрастание патологических грануляций (ярко-красная ткань, легко кровоточащая при касании).
• Деформация, утолщение или потеря прозрачности ногтевой пластины.
• Локальное повышение температуры тканей.

При тяжелом течении возможно распространение гнойного процесса (абсцесс, флегмона), развитие лимфангита или остеомиелита фаланги, особенно у пациентов с сахарным диабетом.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск при вросшем ногте, как правило, не вызывает затруднений и базируется на клиническом осмотре. Врач оценивает состояние мягких тканей, стадию воспаления, наличие анатомических деформаций стопы.

Для уточнения диагноза и исключения осложнений могут применяться:

1. Лабораторные исследования: Общий анализ крови (для оценки системной воспалительной реакции) и анализ крови на глюкозу (для исключения сахарного диабета). При наличии гнойного отделяемого рекомендован бактериологический посев для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам. При подозрении на грибковую инфекцию выполняется соскоб на патогенные грибы.
2. Инструментальные методы: Рентгенография стопы в двух проекциях назначается при подозрении на вовлечение костных структур (остеомиелит, подногтевой экзостоз). УЗИ сосудов нижних конечностей показано пациентам с признаками ишемии или диабетической стопы.

Лечение заболевания

Стратегия терапии напрямую зависит от стадии патологического процесса.

Консервативное лечение
Применяется на I–II стадиях заболевания, когда отсутствуют выраженные гипергрануляции и гнойные осложнения. Методы включают:

• Устранение давления на палец (смена обуви, использование разделителей).
• Местная терапия: ванночки, антисептические повязки, применение мазей с антибиотиками и кортикостероидами для снятия воспаления.
• Ортониксия: Современное направление подологии, подразумевающее установку коррекционных систем (скоб, пластин), которые механически приподнимают край ногтя, исправляя его кривизну и направление роста.
• Системные антибиотики назначаются только при признаках генерализации инфекции или абсцедировании.

Хирургическое лечение
Показано при III–IV стадиях, а также при неэффективности консервативных мер. "Золотым стандартом" считается не просто удаление ногтя (которое часто ведет к рецидивам), а краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией.

• Операция: Удаление врастающего края ногтя вместе с гипертрофированным валиком (например, операция по Winograd или Шмидену).
• Матриксэктомия: Разрушение ростковой зоны ногтя (матрикса) в месте резекции. Может выполняться хирургическим путем, лазером, радиоволновым методом или химически (фенолом). Это критически важный этап для предотвращения рецидива.

Медицинская реабилитация

Восстановительный период после радикального хирургического лечения занимает в среднем от 2 до 3 недель. В первые дни пациенту рекомендуется ограничение нагрузки на ногу и возвышенное положение конечности для уменьшения отека. Проводятся регулярные перевязки с антисептическими средствами. Полное заживление раны и восстановление функции стопы происходит при соблюдении рекомендаций врача и гигиены.

Профилактика Вросшего ногтя онихокриптоз

Профилактика онихокриптоза направлена на устранение провоцирующих факторов:

• Правильный педикюр: Ногти на ногах следует стричь прямо, не закругляя глубоко углы (форма «лопатки» или «квадрата»).
• Подбор обуви: Ношение удобной обуви с широким мысом, соответствующей размеру стопы. Отказ от частого ношения узких моделей и высоких каблуков.
• Гигиена и лечение сопутствующих болезней: Своевременная терапия онихомикоза (грибка), коррекция плоскостопия и вальгусной деформации, борьба с гипергидрозом стоп, контроль массы тела и уровня сахара при диабете.

Организация медицинской помощи

В большинстве случаев лечение вросшего ногтя проводится в амбулаторных условиях (в поликлинике или центре подологии). Госпитализация в стационар требуется редко и показана при:

• Развитии тяжелых гнойно-некротических осложнений (гангрена, флегмона, остеомиелит).
• Признаках сепсиса или системной воспалительной реакции.
• Декомпенсации сопутствующих патологий (например, тяжелое течение сахарного диабета).

Выписка пациента и завершение лечения осуществляются после купирования воспаления и заживления операционной раны.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии:

1. Своевременное выполнение первичного осмотра профильным специалистом (хирургом).
2. Назначение необходимого диагностического минимума (ОАК, рентген при показаниях).
3. Обоснованный выбор тактики лечения: консервативная терапия на начальных этапах и хирургическая санация при гнойно-деструктивных формах.
4. Отсутствие рецидивов в раннем послеоперационном периоде и купирование болевого синдрома.