Внутриматочные синехии клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Внутриматочные синехии (ВС), часто упоминаемые в клинической практике в контексте синдрома Ашермана, представляют собой патологическое состояние, характеризующееся частичным или полным заращением полости матки. Данный процесс обусловлен формированием фиброзных спаек (тяжей) между стенками органа, что приводит к облитерации маточного пространства. Патология является значимой проблемой в современной гинекологии, так как напрямую влияет на репродуктивный потенциал женщины, вызывая нарушения менструального цикла и фертильности.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза заболевания лежит повреждение базального слоя эндометрия, который в норме служит источником регенерации функционального слоя. Когда репаративные процессы нарушаются, вместо нормальной слизистой оболочки формируется соединительная (фиброзная) ткань, образующая спайки между передней и задней стенками матки.

Ведущими этиологическими факторами являются:

• Ятрогенная травма: Наиболее частая причина — инструментальное выскабливание полости матки (кюретаж) при прерывании беременности, замершей беременности или неполном выкидыше.
• Хирургические вмешательства: Операции, связанные со вскрытием полости матки, включая кесарево сечение, миомэктомию, а также диагностические манипуляции.
• Инфекционные процессы: Хронический эндометрит, включая специфические поражения (например, генитальный туберкулез).
• Осложнения послеродового периода: Включая использование компрессионных швов для остановки кровотечений.
• Сосудистые вмешательства: Эмболизация маточных артерий может провоцировать ишемию и последующий фиброз.

Стоит отметить высокий риск рецидивирования патологии, который, согласно данным литературы, может достигать 62% даже после проведенного лечения.

Эпидемиология

Истинная распространенность внутриматочных синехий в общей популяции труднооценима из-за возможности бессимптомного течения. Однако в структуре причин вторичной аменореи (отсутствия менструаций) на долю данной патологии приходится около 3%. Группу высокого риска составляют пациентки с повторными внутриматочными вмешательствами в анамнезе.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), патология кодируется следующим образом:

• N85.6 — Внутриматочные синехии.
• N85.8 — Другие уточненные невоспалительные болезни матки.

Классификация заболевания или состояния

Для стандартизации диагностики и прогнозирования исходов лечения применяются несколько международных классификаций.

Классификация Американского общества фертильности (AFS, 1988):
Основана на бальной оценке трех параметров: протяженности поражения полости, типе спаек (от пленчатых до плотных) и характере менструальной функции. По сумме баллов выделяют три стадии:

• I стадия (легкая).
• II стадия (умеренная).
• III стадия (тяжелая).

Классификация Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE):
Базируется на гистероскопической картине и степени окклюзии:

• Степень I: Тонкие, нежные спайки, легко разрушаемые корпусом гистероскопа.
• Степень II: Одиночные плотные тяжи, устья труб видны.
• Степень IIa: Изолированная окклюзия в области внутреннего зева при интактной верхней части полости.
• Степень III: Множественные плотные сращения, односторонняя облитерация устья трубы.
• Степень IV: Обширные плотные спайки, частичное заращение полости и устьев труб.
• Степень V (a и b): Тяжелое рубцевание и фиброз эндометрия в сочетании с аменореей (различаются по степени выраженности адгезивного процесса).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления варьируют от полного отсутствия жалоб до выраженной симптоматики. Основными маркерами заболевания являются:

1. Нарушения менструального цикла: Наиболее характерны гипоменорея (скудные менструации) или вторичная аменорея (полное прекращение менструаций).
2. Репродуктивные дисфункции: Бесплодие (невозможность имплантации плодного яйца) и привычное невынашивание беременности.

Важной особенностью является то, что гормональный фон (уровни гонадотропинов и половых стероидов) у таких пациенток обычно остается в пределах нормы, что указывает на "маточную" форму аменореи (нормогонадотропная аменорея).

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм обследования направлен на визуализацию полости матки и оценку состояния эндометрия.

Физикальное и лабораторное обследование:
Включает стандартный гинекологический осмотр, микроскопию мазков и цитологию шейки матки для исключения сопутствующих воспалительных и онкологических процессов.

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Является методом первой линии (скринингом). Эффективность повышается при использовании 3D-эхографии и соногистерографии (введение жидкости в полость матки).
• Гистероскопия: Золотой стандарт диагностики. Позволяет визуально оценить локализацию, плотность и протяженность синехий, состояние эндометрия и устьев маточных труб, а также провести биопсию или лечение в рамках одной процедуры.
• Гистеросальпингография (ГСГ): Рентгенологический метод, который в настоящее время имеет ограниченное применение из-за высокого процента ложноположительных результатов и невозможности оценить характер тканей (фиброз).
• МРТ: Не рекомендовано для рутинной диагностики данной патологии.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия строится на хирургическом восстановлении анатомии матки и профилактике повторного спайкообразования.

Хирургическое лечение:
Основным методом является гистероскопический адгезиолизис (рассечение синехий). Операция проводится под визуальным контролем, что позволяет бережно разделить спайки без дополнительной травматизации здорового эндометрия.

Консервативная терапия и адъювантные методы:
Направлены на предотвращение рецидивов (вторичная профилактика) и восстановление эндометрия:

1. Барьерные методы: После операции в полость матки вводят противоспаечные барьеры. Это могут быть специальные гели на основе гиалуроновой кислоты или механические разделители (например, катетер Фолея на короткий срок). Использование медьсодержащих спиралей не рекомендовано из-за риска воспаления.
2. Гормональная терапия: Назначение циклической заместительной гормональной терапии (эстрогены в сочетании с гестагенами) способствует регенерации и пролиферации эндометрия на оголенных участках.
3. Клеточные технологии: При "тонком" эндометрии обсуждается применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP).

Через 2–3 месяца после операции настоятельно рекомендуется проведение контрольной (second-look) гистероскопии для оценки эффективности лечения и раннего устранения рецидивов.

Медицинская реабилитация

Специфических протоколов реабилитации для внутриматочных синехий не разработано. Всем пациенткам рекомендована консультация физиотерапевта для подбора индивидуальной программы, направленной на улучшение кровотока в органах малого таза и профилактику воспалительных осложнений.

Профилактика Внутриматочных синехий

Профилактические меры делятся на первичные и вторичные.

Первичная профилактика:

• Отказ от абортов в пользу надежной контрацепции.
• При необходимости прерывания беременности — выбор медикаментозных методов или вакуум-аспирации вместо кюретажа.
• Отказ от "слепых" диагностических выскабливаний; выполнение внутриматочных манипуляций только под контролем гистероскопии.
• Минимизация использования электрохирургических инструментов на эндометрии.

Вторичная профилактика:
Использование противоспаечных барьеров и адекватная гормональная поддержка после любых внутриматочных вмешательств.

Организация медицинской помощи

Лечение внутриматочных синехий, требующее хирургического вмешательства (гистерорезектоскопии), проводится в условиях стационара (плановая госпитализация). Амбулаторное ведение возможно на этапах диагностики, предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности оказанной медицинской помощи используются следующие ключевые показатели:

1. Проведение ультразвукового исследования органов малого таза на этапе диагностики.
2. Выполнение оперативного лечения именно гистероскопическим доступом (избегание "слепых" методик).