ВИЧ инфекция у взрослых клинические рекомендации

Введение

ВИЧ-инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), представляет собой хроническое инфекционное заболевание антропонозного характера. Она характеризуется медленным прогрессированием и поражением иммунной системы, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Клинически, несостоятельность иммунной системы проявляется через оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы. В отсутствие специфического лечения ВИЧ-инфекция неизбежно приводит к летальному исходу.

Этиология и патогенез

Возбудителем ВИЧ-инфекции является вирус иммунодефицита человека, ретровирус, впервые идентифицированный в 1983 году. Особенностью ретровирусов является наличие обратной транскриптазы, фермента, обеспечивающего обратное направление генетической информации – от РНК к ДНК. Геном ВИЧ представлен двумя нитями РНК. Вирус обладает высокой генетической изменчивостью, что обусловливает разнообразие его серотипов и затрудняет разработку вакцин. Известны два основных типа – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, с некоторыми антигенными различиями.

Патогенез ВИЧ-инфекции связан с тропностью вируса к клеткам, экспрессирующим рецептор CD4, таким как Т-хелперы, моноциты, макрофаги и другие клетки иммунной системы. Проникновение вируса в клетку-мишень происходит через связывание гликопротеинов ВИЧ с молекулой CD4 и хемокиновыми рецепторами на поверхности клетки. Внутри клетки вирусная РНК подвергается обратной транскрипции в ДНК, которая затем интегрируется в геном клетки-хозяина с помощью вирусной интегразы. Инфицированная клетка начинает продуцировать новые вирионы, становясь "фабрикой" по производству вируса.

Основным звеном патогенеза является поражение CD4+ Т-лимфоцитов, что приводит к нарушению иммунорегуляции, функциональной недостаточности иммунной системы и прогрессирующему иммунодефициту. Высокая вирусная нагрузка (ВН) коррелирует с темпом снижения CD4+ клеток и скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции. Дисфункция Т-хелперов вызывает спонтанную активацию В-лимфоцитов, гиперпродукцию иммуноглобулинов и увеличение циркулирующих иммунных комплексов.

Иммунодефицит, обусловленный ВИЧ, проявляется снижением сопротивляемости организма к различным патогенам, что приводит к развитию оппортунистических инфекций, а также повышает риск онкологических, гематологических, аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний. Хроническое воспаление, характерное для ВИЧ-инфекции, поражает различные органы и системы, приводя к полиорганной патологии и разнообразию клинических проявлений.

Эпидемиология

Источником ВИЧ-инфекции является человек, инфицированный ВИЧ на любой стадии заболевания. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют лица в стадиях первичных проявлений и вторичных заболеваний.

Пути передачи ВИЧ подразделяются на естественные (половой и вертикальный – от матери ребенку) и искусственные (парентеральный).

• Половой путь в настоящее время является доминирующим путем распространения ВИЧ-инфекции. Риск инфицирования возрастает при увеличении числа половых партнеров, наличии воспалительных заболеваний половых органов и прямой кишки.
• Вертикальный путь передачи может осуществляться во время беременности, родов и грудного вскармливания. Основной риск передачи приходится на последние недели беременности и роды. Без профилактических мер риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет около 20%, а грудное вскармливание удваивает этот риск.
• Парентеральный путь передачи связан с попаданием ВИЧ-инфицированной крови или других биологических жидкостей непосредственно во внутреннюю среду организма. Наибольший риск заражения связан с внутривенным введением наркотиков нестерильным инструментарием, переливанием инфицированной крови и ее препаратов, использованием нестерильного медицинского инструментария. Также фактором риска может быть трансплантация органов и тканей от ВИЧ-инфицированных доноров.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ВИЧ-инфекции присвоены коды в классе "Болезни, вызванные вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]" (B20-B24), а также дополнительные коды для уточнения клинических проявлений и связанных состояний:

• B20 - Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
• B21 - Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
• B22 - Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других уточненных болезней
• B23 - Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний
• B24 - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
• F02.4 - Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• R75 - Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]
• Z11.4 - Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• Z20.6 - Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• Z21 - Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• Z71.7 - Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• Z83.0 - В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

В России для статистического учета используется кодирование по МКБ-10 в диапазоне B20-B24. Код Z21 не рекомендуется для пациентов с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, вместо него целесообразно использовать код B23.

Классификация заболевания или состояния

В России используется клиническая классификация ВИЧ-инфекции (РК, 2006), основанная на клинических проявлениях заболевания, без учета уровня вирусной нагрузки и CD4+ клеток. Выделяют следующие стадии:

1. Стадия инкубации: Период от момента заражения до появления клинических проявлений или выработки антител.
2. Стадия первичных проявлений:
   • 2А - Бессимптомное течение (сероконверсия).
   • 2Б - Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (мононуклеозоподобный или краснухоподобный синдром).
   • 2В - Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (кратковременные оппортунистические инфекции).
3. Субклиническая стадия: Медленное прогрессирование иммунодефицита, основным клиническим проявлением может быть персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).
4. Стадия вторичных заболеваний: Развитие оппортунистических инфекций и/или онкологических заболеваний на фоне иммунодефицита.
   • 4А: Бактериальные, грибковые, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
   • 4Б: Более глубокие поражения кожи, поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы, туберкулез, ограниченный одной анатомической областью.
   • 4В: Тяжелые, угрожающие жизни вторичные заболевания, генерализованные инфекции, поражение ЦНС, кахексия, кандидоз пищевода, бронхов, легких, пневмоцистная пневмония, злокачественные опухоли.
5. Терминальная стадия: В настоящее время не рекомендуется к использованию в связи с эффективностью современной антиретровирусной терапии (АРТ).

Внутри стадии вторичных заболеваний выделяют фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия АРТ или ее неэффективности) и ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).

Диагноз СПИД устанавливается при наличии у ВИЧ-инфицированного хотя бы одного из перечня СПИД-индикаторных заболеваний, при исключении других причин их развития.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ВИЧ-инфекции варьирует в зависимости от стадии заболевания.

• Стадия инкубации протекает бессимптомно, антитела могут не определяться.
• Стадия первичных проявлений может быть бессимптомной (2А) или проявляться острым ретровирусным синдромом (2Б, 2В), схожим с инфекционным мононуклеозом или краснухой: лихорадка, лимфаденопатия, фарингит, кожная сыпь, увеличение печени и селезенки, диарея, иногда асептический менингит. В стадии 2В возможно развитие кратковременных оппортунистических инфекций.
• Субклиническая стадия характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением может быть ПГЛ.
• Стадия вторичных заболеваний характеризуется развитием оппортунистических инфекций и/или онкологических заболеваний. Клинические проявления зависят от конкретного вторичного заболевания и степени иммунодефицита (стадии 4А, 4Б, 4В). Наиболее распространены поражения кожи и слизистых оболочек, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (стадия 4А), поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, туберкулез (стадия 4Б), тяжелые оппортунистические инфекции, генерализованные поражения, поражение ЦНС (стадия 4В).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется комплексно, на основании эпидемиологических, клинических данных и результатов лабораторных исследований. Диагноз устанавливает врач-инфекционист Центра СПИД или уполномоченной медицинской организации.

Этапы диагностики:

1. Установление факта инфицирования ВИЧ: Лабораторное подтверждение наличия серологических и/или генетических маркеров ВИЧ (антитела и/или антиген p24, РНК/ДНК ВИЧ). Используются иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) в качестве скрининговых тестов, иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения. ПЦР для выявления РНК или ДНК ВИЧ.
2. Установление предварительного диагноза и плана диспансерного наблюдения: На основании анамнеза, физикального осмотра и лабораторных данных.
3. Установление развернутого клинического диагноза: Определение стадии и маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количественное определение РНК ВИЧ и исследование CD4+ лимфоцитов).

Эпидемиологические критерии: Факторы риска заражения ВИЧ (переливание крови, употребление инъекционных наркотиков, незащищенные половые контакты, передача от матери ребенку).

Клиническое обследование: Сбор анамнеза (факторы риска, перенесенные и сопутствующие заболевания, симптомы, характерные для ВИЧ-инфекции). Физикальное обследование с акцентом на лимфатические узлы, кожу и слизистые оболочки, неврологический статус.

Лабораторная диагностика:

• Скрининговые тесты: ИФА, ИХЛА на антитела к ВИЧ и антиген p24.
• Подтверждающие тесты: Иммуноблоттинг.
• Определение вирусной нагрузки (ВН): Количественная ПЦР на РНК ВИЧ.
• Иммунограмма: Исследование CD4+ и CD8+ лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (ИРИ).
• Общеклинические и биохимические анализы крови и мочи: Для оценки общего состояния и выявления сопутствующих заболеваний.
• Дополнительные исследования: Тестирование на сифилис, вирусные гепатиты В и С, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, туберкулез, хронические болезни почек, рак шейки матки (у женщин).

Лечение заболевания

Основным методом лечения ВИЧ-инфекции является антиретровирусная терапия (АРТ), которая позволяет контролировать течение заболевания, снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня и восстановить иммунный статус.

Цели АРТ:

• Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов.
• Снижение риска передачи ВИЧ.
• Уменьшение затрат на лечение вторичных заболеваний.

Принципы АРТ:

• Добровольность и информированное согласие пациента.
• Своевременное начало АРТ (как можно раньше после установления диагноза).
• Непрерывность и пожизненность терапии.

Показания к началу АРТ:

• АРТ рекомендуется всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, независимо от стадии заболевания и уровня CD4+ клеток.
• Неотложное начало АРТ (в течение 1 недели) показано при CD4 <200 кл/мкл, беременности (с 13 недели гестации и позднее, ранее - при определенных условиях), а также при беременности с CD4 <350 мкл и/или ВН > 100 000 копий/мл на сроке гестации менее 13 нед.
• Быстрое начало АРТ (в течение 2 недель) рекомендуется при клинических стадиях 2, 4 и 5 по РК, CD4 <350 мкл, ВН > 100 000 копий/мл, хроническом гепатите В, требующем лечения, неврологических заболеваниях, необходимости ВРТ у серодискордантных пар.

Схемы АРТ первого ряда (стартовые):

Предпочтительные схемы включают комбинации нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) с ингибиторами интегразы (ИИ) или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ). Примеры:

• Тенофовир (TDF) + Ламивудин (3TC) + Эфавиренз (EFV) (или фиксированная комбинация TDF/3TC/EFV).
• Тенофовир (TDF) + Эмтрицитабин (FTC) + Эфавиренз (EFV) (или фиксированная комбинация TDF/FTC/EFV).
• Тенофовир (TDF) + Ламивудин (3TC) + Долутегравир (DTG) (или фиксированная комбинация TDF/DTG/3TC).
• Тенофовир (TDF) + Эмтрицитабин (FTC) + Долутегравир (DTG).
• Тенофовир (TDF) + Ламивудин (3TC) + Ралтегравир (RAL).
• Тенофовир (TDF) + Эмтрицитабин (FTC) + Ралтегравир (RAL).
• Тенофовир (TDF) + Ламивудин (3TC) + Элсульфавирин (ESV).
• Тенофовир (TDF) + Эмтрицитабин (FTC) + Элсульфавирин (ESV) (или фиксированная комбинация TDF/ESV/FTC).
• Долутегравир (DTG) + Ламивудин (3TC) (или фиксированная комбинация DTG/3TC).
• Абакавир (ABC) + Ламивудин (3TC) + Долутегравир (DTG) (или фиксированная комбинация ABC/DTG/3TC).

При выборе схемы АРТ учитываются индивидуальные характеристики пациента, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказания и лекарственные взаимодействия. Предпочтительно использование препаратов в фиксированных комбинациях доз (ФКД) для повышения приверженности терапии.

Мониторинг эффективности АРТ: Регулярное определение вирусной нагрузки и CD4+ клеток для оценки вирусологической и иммунологической эффективности терапии.

Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний: Проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по соответствующим заболеваниям. Важное значение имеет профилактика оппортунистических инфекций (пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, туберкулеза, кандидоза и др.) у пациентов с иммунодефицитом.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация проводится по стандартам лечения и реабилитации вторичных заболеваний, развившихся на фоне ВИЧ-инфекции.

Профилактика ВИЧ инфекции у взрослых

Профилактика ВИЧ-инфекции включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекции:

• Информирование населения о путях передачи и мерах профилактики ВИЧ-инфекции.
• Пропаганда безопасного сексуального поведения (использование презервативов, сокращение числа половых партнеров).
• Профилактика вертикальной передачи ВИЧ (АРТ для беременных ВИЧ-инфицированных женщин, отказ от грудного вскармливания).
• Профилактика парентерального пути передачи (использование стерильного инструментария, отказ от употребления инъекционных наркотиков).
• Постконтактная профилактика (ПКП) ВИЧ для лиц, подвергшихся риску заражения (медицинские работники, половые партнеры ВИЧ-инфицированных).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией оказывается в специализированных медицинских организациях – центрах профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями, а также в кабинетах инфекционных заболеваний в поликлиниках. Диспансерное наблюдение, диагностика и лечение ВИЧ-инфекции осуществляются врачами-инфекционистами. Госпитализация проводится по показаниям, связанным с тяжестью состояния и наличием вторичных или сопутствующих заболеваний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают в себя своевременность диагностики, назначения АРТ, достижения вирусологической супрессии, проведения диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий. Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденными стандартами и клиническими рекомендациями.