ВИЧ инфекция у беременных клинические рекомендации

Введение

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), представляет собой хроническое инфекционное антропонозное заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы. Возбудитель медленно разрушает защитные механизмы организма, что приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). В акушерско-гинекологической практике данная патология занимает особое место, так как напрямую влияет на репродуктивное здоровье женщины и требует проведения комплекса мероприятий для предотвращения вертикальной передачи вируса от матери к ребенку.

Современная медицина рассматривает ВИЧ-инфекцию как контролируемое хроническое состояние. Благодаря успехам антиретровирусной терапии (АРТ), женщины с положительным ВИЧ-статусом имеют возможность планировать беременность, вынашивать и рожать здоровых детей. Ключевым фактором успеха является своевременная диагностика, приверженность лечению и междисциплинарное взаимодействие инфекционистов и акушеров-гинекологов.

Этиология и патогенез заболевания

Возбудителем заболевания является вирус иммунодефицита человека (Human Immunodeficiency Virus — HIV), относящийся к семейству ретровирусов (подсемейство лентивирусов). Существует два основных типа вируса: ВИЧ-1 (наиболее распространенный и патогенный) и ВИЧ-2.

Патогенез инфекции обусловлен тропностью вируса к клеткам, несущим на своей поверхности рецепторы CD4. Основными мишенями становятся Т-хелперы (CD4+ лимфоциты), а также моноциты, макрофаги и клетки микроглии нервной системы.

После проникновения в организм вирус интегрирует свой генетический материал в ДНК клетки-хозяина, используя ее ресурсы для репликации. Массовая гибель CD4+ лимфоцитов приводит к глубокому угнетению клеточного звена иммунитета. В контексте беременности критически важным является механизм вертикальной передачи: вирус может проникать через плацентарный барьер, инфицировать плод во время родов при контакте с кровью и вагинальным секретом матери, а также передаваться через грудное молоко. Без специфической профилактики риск заражения ребенка составляет до 40%, однако применение современных методов снижает его до менее чем 1%.

Эпидемиология

ВИЧ-инфекция остается глобальной проблемой здравоохранения. Основным резервуаром и источником инфекции является инфицированный человек на любой стадии заболевания. В последние годы наблюдается тенденция к «феминизации» эпидемии и увеличению доли полового пути передачи, что повышает актуальность скрининга среди женщин репродуктивного возраста.

Пути передачи вируса:

1. Половой: при незащищенных сексуальных контактах.
2. Парентеральный: через кровь (совместное использование инструментов для инъекций, нестерильный медицинский инструментарий).
3. Вертикальный: от матери к ребенку (во время беременности, родов и лактации).

Особую эпидемиологическую значимость имеют серодискордантные пары (где инфицирован только один партнер). Своевременное начало терапии у инфицированного партнера до уровня неопределяемой вирусной нагрузки сводит риск передачи вируса половым путем к нулю, что является важным аспектом планирования семьи.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для статистического учета ВИЧ-инфекции и связанных с ней состояний используются коды рубрик B20–B24, а также специальные коды для акушерской практики:

• B20–B24: Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями инфекционных, паразитарных заболеваний, злокачественных новообразований и других уточненных состояний.
• O98.7: Болезнь, вызванная ВИЧ, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период.
• Z21: Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ (однако в клинической практике рекомендуется использовать коды B23, так как наличие вируса всегда подразумевает заболевание).
• R75: Лабораторное обнаружение ВИЧ (используется до окончательного подтверждения диагноза или у детей с неопределенным статусом).

Классификация заболевания или состояния

В Российской Федерации применяется клиническая классификация, основанная на стадийности течения инфекционного процесса. Выделяют следующие стадии:

1. Стадия инкубации: период от момента заражения до появления антител или клинических симптомов.
2. Стадия первичных проявлений: может протекать бессимптомно, в виде острой инфекции без вторичных заболеваний или с ними.
3. Субклиническая стадия: характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, клинически проявляется только увеличением лимфоузлов.
4. Стадия вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В): развитие оппортунистических инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых) и онкологических заболеваний на фоне истощения иммунитета.
5. Терминальная стадия: необратимые изменения, приводящие к летальному исходу.

Для беременных женщин критически важным является не только определение клинической стадии, но и лабораторных показателей: иммунного статуса (уровень CD4) и вирусной нагрузки (количество копий РНК ВИЧ в плазме).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ВИЧ-инфекции крайне вариабельны и зависят от стадии процесса. В контексте беременности заболевание часто выявляется на субклинической стадии в ходе скрининга, когда пациентка не предъявляет жалоб.

При прогрессировании иммунодефицита могут наблюдаться:

• Длительная лихорадка неясного генеза.
• Лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов различных групп).
• Потеря массы тела.
• Рецидивирующие инфекции кожи и слизистых (кандидоз, герпес).
• В тяжелых случаях — пневмоцистная пневмония, туберкулез, саркома Капоши и другие СПИД-индикаторные заболевания.

Беременность сама по себе не ухудшает прогноз течения ВИЧ-инфекции при условии адекватной терапии. Однако тяжелый иммунодефицит может негативно сказываться на вынашивании плода, увеличивая риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм при беременности направлен на раннее выявление инфекции для немедленного начала профилактики передачи вируса плоду.

Лабораторные методы:

1. Скрининг: Стандартным методом является выявление антител к ВИЧ и антигена p24 (ИФА/ИХЛА). Беременные обследуются при постановке на учет и в третьем триместре (34–36 недель). В регионах с высокой распространенностью инфекции или при наличии факторов риска тестирование проводится чаще.
2. Подтверждение: При положительном скрининге выполняется иммунный блотинг (ИБ).
3. Мониторинг: Определение вирусной нагрузки (ПЦР РНК ВИЧ) и иммунного статуса (CD4+ лимфоциты). Эти анализы проводятся при постановке диагноза, перед началом терапии, через месяц после ее начала и далее каждые 12 недель.
4. Экспресс-тестирование: Проводится в родильном доме женщинам с неизвестным статусом для принятия решения об экстренной профилактике.

Также обязательно обследование полового партнера беременной. Важно помнить, что окончательный диагноз ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, ставится не по наличию антител (которые могут быть материнскими), а методом ПЦР.

Лечение заболевания

Основным методом лечения является антиретровирусная терапия (АРТ). Для беременных женщин АРТ преследует две цели: сохранение здоровья матери и профилактика заражения ребенка (ППМР).

Принципы АРТ во время беременности:

• Сроки: Терапия должна назначаться как можно раньше, в идеале — на этапе планирования или сразу после подтверждения беременности (независимо от вирусной нагрузки и уровня CD4).
• Схемы: Используются комбинированные схемы из трех препаратов (обычно два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы + третий препарат из другого класса). Подбор препаратов осуществляется с учетом их безопасности для плода (минимизация тератогенного риска).
• Эффективность: Целью является достижение неопределяемой вирусной нагрузки к моменту родов.
• Медикаментозная профилактика в родах: Если вирусная нагрузка перед родами превышает 1000 копий/мл или неизвестна, женщине внутривенно вводится зидовудин на протяжении всего родового акта.

После родов женщина продолжает прием АРТ пожизненно. Грудное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано, так как риск передачи вируса через молоко сохраняется даже на фоне терапии.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия носят преимущественно психосоциальный характер. Важным этапом является консультирование медицинским психологом для принятия диагноза, формирования приверженности к лечению и профилактики послеродовой депрессии. Специалисты помогают женщине адаптироваться к жизни с хроническим заболеванием, обучают правилам безопасного поведения и уходу за новорожденным (включая вопросы искусственного вскармливания).

Профилактика ВИЧ инфекция у беременных

Профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста и предупреждение вертикальной передачи включает три этапа:

1. Профилактика при планировании и во время беременности:

   • Обследование пар на ВИЧ.
   • Лечение выявленных ИППП.
   • Назначение АРТ женщине для подавления вирусной репликации.
   • Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с «очисткой» спермы при инфицировании партнера-мужчины для снижения рисков.

2. Профилактика в родах:

   • Выбор метода родоразрешения. При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл возможны естественные роды. При нагрузке более 1000 копий/мл или отсутствии данных показано плановое кесарево сечение в 38 недель.
   • Минимизация «безводного» периода (не более 4 часов).
   • Избегание травматичных акушерских пособий (эпизиотомия, вакуум-экстракция) без строгих показаний.

3. Профилактика у новорожденного:

   • Назначение ребенку постконтактной профилактики антиретровирусными препаратами (сиропы) с первых часов жизни.
   • Полный отказ от грудного вскармливания и перевод на адаптированные смеси.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи ВИЧ-инфицированным беременным строится на междисциплинарном подходе. Наблюдение осуществляется параллельно в женской консультации и территориальном Центре профилактики и борьбы со СПИД.

Врач-инфекционист Центра СПИД определяет стадию заболевания, назначает и корректирует схему АРТ, контролирует лабораторные показатели и выдает заключение с рекомендациями по методу родоразрешения к 34–36 неделе беременности. Акушер-гинеколог ведет беременность согласно стандартным протоколам, с учетом особенностей ВИЧ-статуса, и организует роды в родовспомогательном учреждении, обеспеченном необходимыми препаратами для экстренной профилактики.

Медицинская информация является строго конфиденциальной. Кодирование диагноза в обменной карте позволяет сохранить врачебную тайну, обеспечивая при этом преемственность медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности ведения беременных с ВИЧ-инфекцией используются следующие критерии:

1. Своевременное выявление ВИЧ-инфекции (скрининг при постановке на учет и в III триместре).
2. Выполнение полного спектра диагностических исследований (вирусная нагрузка, иммунный статус) в регламентированные сроки.
3. Назначение антиретровирусной терапии не позднее 13–14 недели беременности (или немедленно при позднем обращении).
4. Достижение неопределяемой вирусной нагрузки перед родами.
5. Корректный выбор метода родоразрешения в зависимости от вирусологических показателей.
6. Проведение химиопрофилактики в родах (при показаниях) и назначение профилактики новорожденному.
7. Искусственное вскармливание ребенка с рождения.

Соблюдение этих критериев позволяет свести риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка к минимуму и сохранить здоровье матери.