Венозные осложнения во время беременности клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в акушерской практике представляют собой одну из наиболее серьезных угроз для жизни и здоровья матери. Это собирательный клинический термин, включающий в себя два взаимосвязанных патологических состояния: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Суть патологии заключается в формировании кровяного сгустка (тромба) в просвете вены, что нарушает нормальный кровоток. Если фрагмент тромба отрывается и мигрирует с током крови в малый круг кровообращения, возникает ТЭЛА — жизнеугрожающее состояние, характеризующееся закупоркой легочных артерий. Актуальность проблемы обусловлена тем, что беременность сама по себе является мощным провоцирующим фактором тромбообразования, а ВТЭО остаются одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах.

Этиология и патогенез

Развитие тромботических осложнений во время гестации базируется на классической триаде Вирхова, которая в условиях беременности приобретает специфические черты:

1. Гиперкоагуляция: Организм женщины физиологически готовится к родам, повышая уровень прокоагулянтов (факторов свертывания VII, VIII, IX, I, XII) и снижая активность естественных антикоагулянтов. Это эволюционный механизм защиты от кровопотери в родах, который, однако, повышает риск тромбоза.
2. Венозный стаз: Растущая матка механически сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены, затрудняя отток крови от нижних конечностей. Ситуация усугубляется снижением тонуса венозной стенки под воздействием прогестерона.
3. Повреждение эндотелия: Может происходить непосредственно во время родов (как естественных, так и оперативных) или вследствие травм плацентарной площадки.

Риск многократно возрастает при наличии у пациентки тромбофилии — генетически обусловленной (например, мутация Лейдена, дефицит антитромбина III) или приобретенной (антифосфолипидный синдром) склонности к тромбозам. Дополнительными триггерами выступают хирургические вмешательства, дегидратация, иммобилизация и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Эпидемиология

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости ВТЭО составляет от 0,5 до 2,2 случаев на 1000 родов. Важно отметить, что риск возникновения тромбоза у беременных женщин в 4–5 раз выше по сравнению с небеременными сверстницами.

Наиболее критическим периодом считается послеродовой этап. Ежедневный риск развития осложнений максимален в первые 3–6 недель после родоразрешения, хотя повышенная опасность сохраняется вплоть до 12 недель. Примерно треть всех случаев ВТЭО в акушерстве — это ТЭЛА, которая характеризуется высокой летальностью. Статистика показывает, что эмболические осложнения являются причиной материнской смерти в 0,4–1,6 случаях на 100 000 беременностей.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) данные состояния относятся к классу XV (Беременность, роды и послеродовой период). Ключевые рубрики:

• O22: Венозные осложнения во время беременности (включая поверхностный тромбофлебит O22.2 и глубокий флеботромбоз O22.3).
• O87: Венозные осложнения в послеродовом периоде (включая глубокий флеботромбоз O87.1 и тромбоз церебральных вен O87.3).
• O88: Акушерская эмболия (включая эмболию сгустками крови O88.2).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация разделяет патологию по локализации и степени риска.

По локализации тромбоза:

• Дистальный: Поражение вен голени. Часто протекает бессимптомно, риск массивной эмболии ниже.
• Проксимальный: Тромбоз подколенной, бедренной или подвздошной вены. Наиболее опасен в плане развития ТЭЛА, особенно при наличии флотирующей (свободно болтающейся) верхушки тромба.

Классификация ТЭЛА:

• Поражение мелких ветвей.
• Субмассивная (окклюзия 30–50% русла).
• Массивная (окклюзия более 50%, сопровождается шоком и гипотонией).

По типу тромбофилии:

• Высокий риск: Гомозиготные мутации (фактор V Лейден, протромбин), дефицит естественных антикоагулянтов (АТ III, протеины C и S), антифосфолипидный синдром, сочетание гетерозиготных мутаций.
• Низкий риск: Изолированные гетерозиготные мутации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ВТЭО у беременных может быть стертой или маскироваться под физиологические изменения.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ):
Чаще всего (до 85% случаев) поражается левая нижняя конечность из-за анатомических особенностей сдавления левой подвздошной вены (синдром Мэя-Тернера).

• Отек всей ноги или голени (разница в окружности с здоровой ногой).
• Распирающая боль, усиливающаяся при ходьбе.
• Цианоз (синюшность) кожных покровов.
• Усиление венозного рисунка.
• Положительные симптомы (Хоманса, Мозеса), хотя они не всегда специфичны.

ТЭЛА:
Клиническая картина зависит от объема поражения.

• Внезапная одышка, тахипноэ.
• Боль в грудной клетке.
• Тахикардия.
• Кровохарканье (поздний симптом инфаркт-пневмонии).
• В тяжелых случаях — потеря сознания, гипотония, цианоз верхней половины туловища.

Особенность: ТЭЛА может быть первым и единственным симптомом «тихого» тромбоза вен таза.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск у беременных требует баланса между точностью и безопасностью для плода.

Лабораторная диагностика:

• Д-димер: Не рекомендован как основной маркер исключения ВТЭО у беременных. Физиологически уровень Д-димера при беременности повышается, что дает ложноположительные результаты и не имеет клинической ценности.
• Скрининг на тромбофилии: Проводится при наличии отягощенного анамнеза. Исследование генов MTHFR и уровня гомоцистеина не рекомендовано в рутинной практике из-за отсутствия доказанной связи с ВТЭО.
• Коагулограмма: Базовая оценка (АЧТВ, фибриноген) обязательна, но не всегда отражает риск тромбоза.

Инструментальная диагностика:

1. УЗИ вен (Дуплексное/Триплексное сканирование): «Золотой стандарт» первичной диагностики. При подозрении на ТЭЛА обязательно исследуются вены обеих ног. Особенность у беременных — необходимость осмотра подвздошных вен, где часто локализуются тромбы.
2. Эхокардиография (ЭхоКГ): Помогает оценить перегрузку правых отделов сердца при ТЭЛА.
3. КТ-ангиография легочных артерий: Основной метод подтверждения ТЭЛА. Выполняется при высокой клинической вероятности, позволяет визуализировать тромбы в сосудах легких.
4. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия: Альтернатива КТ с меньшей лучевой нагрузкой.

Для оценки вероятности ТЭЛА используются адаптированные алгоритмы, такие как YEARS, которые позволяют снизить количество необоснованных КТ-исследований.

Лечение заболевания

Основу терапии составляют антикоагулянты. Цель лечения — предотвратить рост тромба и развитие эмболии.

Медикаментозная терапия:

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Препараты первой линии (эноксапарин натрия, далтепарин натрия и др.). Они не проникают через плаценту и безопасны для плода. Дозировка рассчитывается строго по текущему весу пациентки.
• Нефракционированный гепарин (НФГ): Используется при почечной недостаточности или в ситуациях, требующих быстрой отмены антикоагуляции (например, перед родами при высоком риске кровотечения).
• Антагонисты витамина К (Варфарин): Противопоказаны во время беременности из-за тератогенного эффекта (эмбриопатия). Могут применяться только в послеродовом периоде.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): (ривароксабан, апиксабан и др.) Не рекомендуются при беременности и лактации из-за отсутствия данных о безопасности.

Хирургическое лечение:
Применяется только при жизнеугрожающих состояниях (массивная ТЭЛА с шоком). Возможна хирургическая тромбэктомия или установка кава-фильтра (в редких случаях, когда антикоагулянты противопоказаны). Тромболизис проводится по жизненным показаниям консилиумом врачей.

Медицинская реабилитация

Важнейшим компонентом ведения пациенток после перенесенного ТГВ является профилактика посттромботического синдрома (ПТС).

• Компрессионная терапия: Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа (чулки или гольфы 2–3 класса компрессии) с первых дней заболевания. Это уменьшает отек, боль и улучшает венозный отток.
• Активность: Ранняя активизация пациентки на фоне адекватной антикоагуляции предпочтительнее постельного режима.

Профилактика Венозных осложнений во время беременности

Профилактика ВТЭО — ключевая задача акушера-гинеколога. Она базируется на стратификации рисков.

1. Оценка рисков: Проводится при первом визите, при любой госпитализации и после родов. Используются балльные шкалы оценки риска.
2. Группы риска:
   • Женщины с ВТЭО в анамнезе.
   • Носители тромбофилий высокого риска.
   • Пациентки с сочетанием факторов (ожирение, возраст >35 лет, кесарево сечение, многоплодие, преэклампсия).
3. Методы профилактики:
   • Медикаментозная: Назначение профилактических доз НМГ. Длительность зависит от степени риска (от 10 дней после родов до полной антикоагуляции всю беременность и 6 недель после).
   • Механическая: Эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия (особенно при кесаревом сечении).

Организация медицинской помощи

Оказание помощи беременным с острыми тромбозами и ТЭЛА требует мультидисциплинарного подхода.

• Маршрутизация: Пациентки с диагностированным острым тромбозом должны быть госпитализированы в стационары III уровня (перинатальные центры, многопрофильные больницы), имеющие в штате сосудистых хирургов и реанимацию.
• Специалисты: Ведение осуществляют акушер-гинеколог, сосудистый хирург, анестезиолог-реаниматолог и гематолог.
• Амбулаторное звено: Возможно наблюдение после стабилизации состояния и заключения сосудистого хирурга (обычно не ранее чем через 2 недели стационарного лечения).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для контроля эффективности лечения и безопасности пациенток выделяют ключевые индикаторы:

1. Проведение переоценки факторов риска ВТЭО при каждой госпитализации и возникновении новых заболеваний.
2. Своевременное выполнение скрининга на тромбофилии (через 12 недель после острого эпизода, вне приема препаратов).
3. Использование комплексного ультразвукового ангиосканирования при подозрении на ТЭЛА для поиска источника тромбоза.
4. Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в качестве стандарта профилактики и лечения, а не суррогатных методов.
5. Соблюдение сроков терапии: лечение острого эпизода продолжается до конца беременности и минимум 6 недель после родов.
6. Обязательная госпитализация в профильный стационар при выявлении ТЭЛА.