Транзиторное тахипноэ новорожденного клинические рекомендации

Введение

Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) представляет собой одну из наиболее распространенных форм паренхиматозной патологии легких в неонатальном периоде. Данное состояние, известное в клинической практике также как синдром «влажных легких», характеризуется развитием преходящего отека легочной ткани. В основе патологического процесса лежит задержка клиренса (резорбции) фетальной жидкости из альвеолярного пространства и интерстиция. Несмотря на то, что ТТН традиционно считается доброкачественным и самоограничивающимся состоянием, оно требует тщательной дифференциальной диагностики для исключения более грозных причин респираторного дистресса и адекватной респираторной поддержки для предотвращения осложнений.

Этиология и патогенез

Ключевым механизмом развития заболевания является нарушение физиологического переключения работы легких с секреторной функции на абсорбционную. Во внутриутробном периоде эпителий легких активно продуцирует жидкость, необходимую для их роста. В норме, незадолго до родов и в процессе родовой деятельности, под воздействием катехоламинового всплеска и тиреоидных гормонов, активируются натриевые каналы альвеолоцитов II типа. Это запускает процесс активного транспорта натрия и пассивного движения воды из альвеол в интерстициальное пространство, лимфатическую и кровеносную системы.

При ТТН этот механизм дает сбой, приводя к избыточному накоплению жидкости. Патофизиологические последствия включают:

• Снижение податливости (комплайнса) легочной ткани.
• Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.
• Повышение легочного сосудистого сопротивления.
• Частичный коллапс бронхиол из-за сдавления переполненными лимфатическими сосудами (эффект воздушной ловушки).

К доказанным факторам риска относятся кесарево сечение (отсутствие механического сжатия грудной клетки и гормонального стресса родов), мужской пол плода, преждевременные роды, а также отягощенный материнский анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, ожирение).

Эпидемиология

ТТН занимает лидирующие позиции в структуре причин дыхательных нарушений у новорожденных. Частота встречаемости патологии имеет обратную корреляцию с гестационным возрастом (ГВ).

• У поздних недоношенных (ГВ 33–34 недели) заболеваемость достигает 10%.
• При сроке гестации 35–36 недель частота составляет около 5%.
• У доношенных детей показатель варьирует в пределах 0,36–0,57%.

Таким образом, группа поздних недоношенных детей наиболее уязвима для развития данного осложнения адаптации.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В системе МКБ-10 данная патология кодируется следующим образом:
P22.1 — Транзиторное тахипноэ у новорождённого.

Классификация заболевания или состояния

На сегодняшний день общепринятая клиническая классификация транзиторного тахипноэ новорожденных отсутствует. Состояние оценивается по степени тяжести дыхательной недостаточности и потребности в респираторной поддержке.

Клиническая картина заболевания или состояния

Дебют клинических проявлений, как правило, приходится на первые два часа после рождения. Характерный симптомокомплекс включает признаки дыхательной недостаточности различной степени выраженности:

• Тахипноэ (частота дыхания свыше 60 в минуту).
• Экспираторное стонущее дыхание («грантинг»).
• Участие вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, ретракции межреберных промежутков, западение мечевидного отростка).
• Цианоз кожных покровов и снижение сатурации (SpO2).
• Бочкообразная форма грудной клетки (признак гипераэрации).

Течение заболевания обычно благоприятное, с регрессом симптоматики в течение 12–24 часов. В редких случаях дыхательные нарушения могут сохраняться до 72 часов или прогрессировать, требуя эскалации терапии. Описаны случаи развития персистирующей легочной гипертензии на фоне тяжелого течения ТТН.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз ТТН является диагнозом исключения и устанавливается при наличии дыхательных нарушений в первые сутки жизни, характерной рентгенологической картины и отсутствии данных за инфекционный процесс или другую патологию (РДС, аспирация мекония, пороки развития).

Физикальное обследование:
Включает оценку тяжести дыхательных расстройств (например, по шкале Сильвермана-Андерсена), мониторинг витальных функций и выявление признаков инфекционного токсикоза для дифференциальной диагностики.

Лабораторные исследования:
Направлены на исключение сепсиса и пневмонии.

• Общий анализ крови (нейтрофильный индекс, лейкоцитарная формула).
• С-реактивный белок (СРБ) — маркер воспаления (при ТТН обычно в норме).
• Микробиологическое исследование крови (посев на стерильность).
• Газовый состав крови и КОС — для оценки степени гипоксии и ацидоза.

Инструментальные методы:

1. Рентгенография грудной клетки: Визуализируются усиление сосудистого рисунка (симптом «солнечных лучей»), жидкость в междолевых щелях, уплощение диафрагмы, умеренная кардиомегалия.
2. Ультразвуковое исследование легких (LUS): Высокоинформативный современный метод. Патогномоничным признаком считается «двойная точка легкого» (Double Lung Point — DLP) — граница между нормальной и "влажной" легочной тканью, а также наличие множественных В-линий (интерстициальный синдром) или картина «белого легкого».
3. Эхокардиография: Проводится селективно для исключения врожденных пороков сердца.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика базируется на принципе минимальной агрессии и создании благоприятных условий для самостоятельного разрешения процесса.

Респираторная поддержка:

• NCPAP (назальный CPAP): Является "золотым стандартом" стартовой терапии. Создание постоянного положительного давления способствует расправлению альвеол, эвакуации жидкости и снижению работы дыхания.
• Высокопоточные канюли (HFNC): Могут применяться селективно как альтернатива CPAP.
• ИВЛ: Инвазивная вентиляция требуется крайне редко, лишь при неэффективности неинвазивных методов, нарастании ацидоза, апноэ или шоке.
• Оксигенотерапия: Рутинное назначение кислорода (без давления) не рекомендуется, так как может удлинять сроки госпитализации.

Инфузионная терапия и питание:
Ограничение жидкости ("сухой режим") не рекомендуется, так как оно не улучшает исходы, но повышает риск метаболических нарушений. Показана дотация физиологических объемов жидкости. Приоритет отдается энтеральному питанию (грудное молоко), при невозможности — парентеральное введение нутриентов.

Медикаментозная терапия:
Специфических лекарственных средств для лечения ТТН не существует. Диуретики неэффективны. Антибактериальная терапия назначается только при подозрении на инфекцию и отменяется при получении отрицательных результатов обследования.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Специфические методы реабилитации для детей, перенесших неосложненное транзиторное тахипноэ новорожденных, не требуются. Отдаленный прогноз благоприятный, заболевание не приводит к хронизации легочной патологии.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика заключается в предотвращении необоснованного элективного кесарева сечения до 39 недель гестации, а также в своевременном выявлении и контроле факторов риска у матери (диабет, астма). Диспансерное наблюдение осуществляется в рамках стандартных протоколов педиатрического патронажа, так как специфических последствий ТТН обычно не оставляет.

Организация оказания медицинской помощи

Лечение проводится исключительно в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных или палата интенсивной терапии). Ребенок должен находиться в термонейтральной среде с непрерывным мониторингом витальных функций (SpO2, ЧСС, ЧД).

Критерии выписки:

• Стабильное клиническое состояние без потребности в респираторной поддержке.
• Нормализация лабораторных показателей.
• Устойчивая прибавка массы тела и усвоение энтерального питания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности ведения пациента с ТТН используются следующие ключевые показатели:

1. Проведен первичный терапевтический осмотр и оценка по шкалам.
2. Выполнен развернутый общий анализ крови в первые 24 часа.
3. Определен уровень С-реактивного белка.
4. Проведен мониторинг газов крови и кислотно-основного состояния.
5. Выполнена визуализация органов грудной клетки (рентгенография или УЗИ).
6. Обеспечен круглосуточный аппаратный мониторинг витальных функций.
7. Своевременно начата неинвазивная респираторная поддержка (CPAP) при наличии показаний.
8. Осуществлен перевод на ИВЛ при неэффективности неинвазивных методов (эскалация терапии).