Тиреотоксикоз с диффузным зобом болезнь Грейвса клинические рекомендации

Введение

Тиреотоксикоз — это клинический синдром, вызванный избыточным уровнем тиреоидных гормонов в кровотоке и их токсическим воздействием на органы и системы организма. Важно различать его с гипертиреозом, который обозначает именно повышенную продукцию гормонов щитовидной железой (ЩЖ). Двумя основными причинами эндогенного тиреотоксикоза являются болезнь Грейвса (также известная как диффузный токсический зоб) и узловой/многоузловой токсический зоб, которые отличаются по своей этиологии, патогенезу и подходам к лечению.

Этиология и патогенез

В основе болезни Грейвса (БГ) лежит аутоиммунный процесс. Иммунная система вырабатывает стимулирующие антитела к рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ). Эти антитела имитируют действие ТТГ, связываясь с рецепторами на тиреоцитах и вызывая неконтролируемый, избыточный синтез и секрецию тиреоидных гормонов. Заболевание имеет выраженную генетическую предрасположенность (ассоциация с HLA-DR3) и может быть спровоцировано факторами внешней среды, такими как стресс, курение и инфекции.

Узловой/многоузловой токсический зоб (УТЗ/МТЗ) развивается по иному механизму. В результате длительного существования узлового зоба, особенно в условиях йодного дефицита, в узлах ЩЖ развиваются участки функциональной автономии. Клетки в этих узлах начинают продуцировать гормоны независимо от регулирующего влияния ТТГ гипофиза. Этот процесс развивается медленно, годами, и клинически проявляется чаще у пациентов старшей возрастной группы.

Эпидемиология

Тиреотоксикоз является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. Болезнь Грейвса преобладает в регионах с достаточным потреблением йода, являясь наиболее частой причиной гипертиреоза у лиц молодого и среднего возраста (пик заболеваемости 30-60 лет). Женщины страдают в 5-10 раз чаще мужчин. Функциональная автономия ЩЖ (УТЗ/МТЗ) — ведущая причина тиреотоксикоза в йододефицитных регионах, особенно среди пожилых пациентов. Общая распространенность манифестного тиреотоксикоза в популяции оценивается в 0,5-1,5%.

МКБ

Для кодирования заболеваний, связанных с тиреотоксикозом, используется Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• Е05.0 — Тиреотоксикоз с диффузным зобом (Болезнь Грейвса).
• Е05.1 — Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом.
• Е05.2 — Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.
• Е05.3 — Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани.
• Е05.4 — Тиреотоксикоз искусственный (медикаментозный).
• Е05.5 — Тиреотоксический криз или кома.

Классификация заболевания или состояния

Тяжесть тиреотоксикоза классифицируется на основе клинических и лабораторных данных:

1. Субклинический тиреотоксикоз: Характеризуется сниженным или подавленным уровнем ТТГ при нормальных значениях свободных фракций тироксина (сТ4) и трийодтиронина (сТ3). Клинические симптомы могут отсутствовать или быть минимальными.
2. Манифестный (явный) тиреотоксикоз: Проявляется развернутой клинической картиной и лабораторными изменениями — подавленный уровень ТТГ на фоне повышенных уровней сТ4 и/или сТ3.
3. Осложненный тиреотоксикоз: Сопровождается тяжелыми нарушениями со стороны органов и систем: фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью, тромбоэмболиями, токсическим гепатитом, остеопорозом, кахексией или тиреотоксическим кризом.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления тиреотоксикоза многообразны и обусловлены катаболическим действием избытка тиреоидных гормонов. Пациенты жалуются на повышенную нервную возбудимость, плаксивость, бессонницу, суетливость, общую слабость, потливость, непереносимость жары. Характерны потеря веса при повышенном аппетите, тремор рук и всего тела.

Поражение сердечно-сосудистой системы является ведущим и наиболее опасным проявлением. Наблюдаются постоянная синусовая тахикардия, повышение пульсового давления. Грозным осложнением является фибрилляция предсердий, которая значительно повышает риск тромбоэмболических инсультов. Длительное течение может привести к развитию дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

При болезни Грейвса часто развивается экстратиреоидная патология, в первую очередь эндокринная офтальмопатия (ЭОП), проявляющаяся экзофтальмом (пучеглазием), отеком век, двоением в глазах, болью и ощущением «песка» в глазах. Реже встречается претибиальная микседема (уплотнение кожи на передней поверхности голеней).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается с оценки клинической картины и сбора анамнеза.
Лабораторная диагностика является ключевым этапом:

1. Исследование уровня ТТГ: Это первый и наиболее чувствительный тест. При тиреотоксикозе уровень ТТГ будет низким (<0,1 мЕ/л) или полностью подавлен.
2. Исследование уровней сТ4 и сТ3: При подавленном ТТГ их определение подтверждает манифестный тиреотоксикоз (если они повышены) или субклинический (если в норме).
3. Определение антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ): Это специфический маркер болезни Грейвса, позволяющий с высокой точностью дифференцировать ее от узлового токсического зоба.

Инструментальная диагностика направлена на уточнение причины тиреотоксикоза и оценку структуры ЩЖ:

1. УЗИ щитовидной железы: Позволяет оценить объем, структуру железы, выявить узловые образования. При БГ характерно диффузное снижение эхогенности и усиление кровотока при допплерографии. При УТЗ/МТЗ визуализируются узлы.
2. Сцинтиграфия щитовидной железы: Метод выбора для оценки функциональной активности ЩЖ. При БГ наблюдается диффузное, равномерное накопление радиофармпрепарата. При УТЗ/МТЗ выявляются «горячие» узлы, активно накапливающие изотоп, на фоне подавленной окружающей ткани.

Лечение заболевания

Существует три основных метода лечения тиреотоксикоза: медикаментозный, радиойодтерапия и хирургический.

1. Консервативное лечение (антитиреоидные препараты): Тиамазол является препаратом первого выбора. Он блокирует синтез тиреоидных гормонов. Назначается как основной курс лечения при болезни Грейвса (длительностью 12-18 месяцев) с надеждой на достижение стойкой ремиссии, а также для подготовки к радикальному лечению (РЙТ или операции) при всех формах тиреотоксикоза.
2. Терапия радиоактивным йодом (РЙТ): Высокоэффективный и безопасный метод, суть которого заключается в разрушении гиперфункционирующих клеток ЩЖ принятым внутрь радиоактивным йодом (¹³¹I). Является методом выбора при рецидиве БГ после консервативной терапии и при УТЗ/МТЗ. Итогом лечения чаще всего является гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином.
3. Хирургическое лечение (тиреоидэктомия): Радикальный метод, предполагающий полное удаление щитовидной железы. Показан при больших размерах зоба с симптомами сдавления органов шеи, при подозрении на злокачественность, при невозможности или неэффективности других методов. После операции также требуется пожизненная заместительная терапия.

Выбор метода лечения индивидуален и зависит от причины тиреотоксикоза, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, размера зоба и предпочтений самого пациента.

Медицинская реабилитация

Пациенты с тиреотоксикозом нуждаются в длительном наблюдении у врача-эндокринолога. Реабилитационные мероприятия включают достижение и поддержание стойкого эутиреоза, коррекцию осложнений (особенно сердечно-сосудистых). После радикального лечения (РЙТ или операции) основной задачей является своевременная диагностика гипотиреоза и подбор адекватной дозы заместительной гормональной терапии. Важную роль играют отказ от курения (особенно при ЭОП) и ограничение стрессовых факторов.

Профилактика Тиреотоксикоза с диффузным зобом болезнь Грейвса

Первичная профилактика болезни Грейвса не разработана из-за ее аутоиммунной природы. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и осложнений путем адекватного лечения и диспансерного наблюдения. Для предотвращения развития функциональной автономии в эндемичных районах ключевое значение имеет массовая йодная профилактика. Пациентам с уже существующим нетоксическим узловым зобом следует избегать приема больших доз йода.

Организация медицинской помощи

Большинство пациентов с тиреотоксикозом лечатся амбулаторно под наблюдением эндокринолога. Показаниями для госпитализации являются:

• Тиреотоксический криз (требует экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии).
• Тяжелые осложнения: декомпенсированная сердечная недостаточность, неконтролируемая фибрилляция предсердий, тяжелый токсический гепатит.
• Тяжелая, активная эндокринная офтальмопатия, угрожающая зрению.
• Необходимость проведения планового хирургического лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при тиреотоксикозе оценивается на основе своевременности и полноты диагностических и лечебных мероприятий. Ключевыми критериями являются:

• Выполнение полного спектра лабораторных исследований для постановки и дифференциальной диагностики (ТТГ, сТ4, сТ3, АТ-рТТГ).
• Проведение УЗИ и, при наличии показаний, сцинтиграфии ЩЖ для определения морфологической и функциональной основы заболевания.
• Обсуждение с пациентом всех доступных методов лечения (медикаментозного, РЙТ, хирургического) и совместный выбор оптимальной тактики.
• Достижение целевого состояния (эутиреоз или контролируемый гипотиреоз после радикального лечения) в установленные сроки.
• Регулярный мониторинг функции ЩЖ и своевременная коррекция терапии для предотвращения осложнений.
• Привлечение смежных специалистов (кардиолога, офтальмолога) при развитии соответствующих осложнений.