Синдром Мэллори Вейсса клинические рекомендации

Введение

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) представляет собой острое патологическое состояние, характеризующееся возникновением линейных разрывов слизистой оболочки в области дистального отдела пищевода и кардиальной части желудка. Данная патология является одной из серьезных причин кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Основным механизмом повреждения тканей выступает резкое повышение внутриполостного давления, что приводит к механическому повреждению стенки органа. Для практикующего врача важно своевременно дифференцировать СМВ от других источников гастродуоденальных кровотечений, таких как язвенная болезнь или варикозное расширение вен пищевода.

Этиология и патогенез

Развитие синдрома Мэллори-Вейсса тесно связано с эпизодами форсированного повышения давления внутри желудка и брюшной полости. Ключевым провоцирующим фактором в большинстве случаев становится многократная, изнуряющая рвота.

Среди основных причин выделяют:

• Чрезмерное напряжение: Сильный кашель, икота, поднятие тяжестей или даже процесс родов могут спровоцировать разрыв.
• Хронические заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и портальная гипертензия создают фон, повышающий уязвимость тканей.
• Лекарственные и токсические воздействия: Злоупотребление алкоголем и бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), включая аспирин, ослабляют защитный барьер слизистой.
• Ятрогенные причины: Травматизация при проведении эндоскопии или установке желудочного зонда.

Патогенетически разрыв происходит из-за нарушения координации между сокращением мышц желудка и расслаблением пищеводного сфинктера. Возникающий «гидравлический удар» растягивает слизистую до критического уровня, приводя к её повреждению и последующему повреждению сосудов подслизистого слоя.

Эпидемиология

В структуре всех случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ синдром Мэллори-Вейсса занимает около 5%. Наиболее подвержены заболеванию мужчины в возрасте от 40 до 50 лет. Заболеваемость в среднем составляет 7,5 случаев на 100 000 населения ежегодно. Несмотря на то что во многих случаях кровотечение останавливается спонтанно, госпитальная летальность сохраняется на уровне 2,7%, что требует бдительности со стороны медицинского персонала.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данное состояние классифицируется под кодом:

• K22.6 — Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром.

Классификация заболевания или состояния

Для определения тактики лечения клиницисты используют стадийную классификацию, основанную на глубине повреждения тканей:

1. I стадия: Повреждение ограничивается только слизистой оболочкой нижней трети пищевода или кардии.
2. II стадия: Разрыв затрагивает слизистый и подслизистый слои.
3. III стадия: Повреждение распространяется на циркулярный мышечный слой, что часто сопровождается обильной кровопотерей, так как края раны не спадаются.
4. IV стадия: Полный (трансмуральный) разрыв всех слоев стенки, осложняющийся медиастинитом или перитонитом.

Тяжесть самого кровотечения оценивается по шкалам Горбашко или ACS, которые учитывают объем дефицита ОЦК и общее состояние гемодинамики пациента.

Клиническая картина заболевания или состояния

Классический симптом синдрома Мэллори-Вейсса — гематемезис (кровавая рвота). Характерно, что сначала у пациента может наблюдаться обычная рвота без примесей, которая затем сменяется выделением алой крови или сгустков.

Дополнительные клинические признаки включают:

• Мелена: Дегтеобразный стул, появляющийся при потере более 500 мл крови.
• Общие симптомы гиповолемии: Слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и падение артериального давления.
• Болевой синдром: Иногда пациенты отмечают резкую боль в эпигастрии или за грудиной в момент разрыва.

В тяжелых случаях возможны обмороки и развитие геморрагического шока.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск при подозрении на СМВ должен быть быстрым и прицельным.

1. Анамнез и физикальный осмотр: Оценка связи кровотечения с предшествующей рвотой или физическим напряжением. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно для выявления скрытой или явной крови в кале.
2. Лабораторная диагностика: Общий анализ крови (динамика гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (МНО, фибриноген), биохимический профиль (мочевина, креатинин).
3. Золотой стандарт — ЭГДС: Эндоскопическое исследование позволяет не только визуализировать разрыв, но и оценить его активность по классификации Форрест, а также немедленно провести лечебные манипуляции. Исследование рекомендуется выполнять в первые 2 часа после госпитализации.
4. Прогностические шкалы: Использование шкал Rockall, Glasgow-Blatchford или AIMS65 помогает стратифицировать риски рецидива и летальности.
5. Диагностика H. pylori: Важна для долгосрочного прогноза, проводится с помощью дыхательных тестов или экспресс-методов во время ЭГДС.

Лечение заболевания

Терапия СМВ носит комплексный характер и начинается с момента поступления пациента в стационар.

Консервативное лечение:

• Гемодинамическая поддержка: Инфузия кристаллоидов, при необходимости — трансфузия компонентов крови (целевой уровень гемоглобина > 70 г/л, для пациентов с патологией сердца > 90 г/л).
• Медикаментозная терапия: Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в высоких дозах для создания условий стабильного тромба.
• Гемостатики: Применение по показаниям при нарушениях системы свертывания.

Эндоскопический гемостаз:
Это основной метод остановки активного кровотечения. Могут применяться:

• Инъекции адреналина;
• Аргоноплазменная коагуляция или электрокоагуляция;
• Механическое клипирование сосудов.

Хирургическое и эндоваскулярное лечение:
К хирургическому вмешательству (гастротомия с прошиванием разрывов) прибегают крайне редко — только при неэффективности всех консервативных и эндоскопических методов. Альтернативой может выступать ангиографическая эмболизация артерий желудка.

Медицинская реабилитация

После стабилизации состояния и остановки кровотечения пациентам требуется период восстановления. Основу реабилитации составляет строгое соблюдение диеты (дробное питание, исключение химических и термических раздражителей). В долгосрочной перспективе рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных учреждениях (например, Ессентуки или Железноводск) с использованием минеральных вод и физиотерапии для нормализации моторики ЖКТ и заживления слизистой.

Профилактика Синдрома Мэллори-Вейсса

Первичная и вторичная профилактика направлены на устранение факторов риска:

• Своевременное лечение ГЭРБ и гастритов;
• Эрадикация H. pylori;
• Отказ от чрезмерного употребления алкоголя;
• Осторожность при приеме НПВП и антикоагулянтов;
• Контроль состояний, вызывающих хроническое повышение внутрибрюшного давления.

Организация медицинской помощи

Все пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В учреждении должен быть обеспечен круглосуточный доступ к эндоскопической службе и отделению реанимации. Тактика ведения пациента определяется мультидисциплинарной командой, включающей хирурга, эндоскописта и анестезиолога-реаниматолога.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность оказания помощи при синдроме Мэллори-Вейсса оценивается по следующим параметрам:

1. Своевременность проведения ЭГДС (оптимально в течение первых 2 часов).
2. Выполнение зондирования и промывания желудка перед исследованием.
3. Адекватность восполнения кровопотери в соответствии с показателями гемодинамики.
4. Проведение эндоскопического гемостаза при наличии признаков активного кровотечения.
5. Назначение адекватной антисекреторной терапии (ИПП) в послеоперационном/постгемостатическом периоде.
6. Отсутствие рецидивов кровотечения в период стационарного лечения.