Синдром гиперстимуляции яичников клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) представляет собой системную, потенциально жизнеугрожающую патологическую реакцию организма на фармакологическую стимуляцию функции яичников. Это состояние, возникающее преимущественно в рамках программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), характеризуется широким спектром клинических проявлений: от незначительного дискомфорта до критических нарушений гемодинамики.

В основе патологии лежит чрезмерный ответ яичников на введение экзогенных препаратов, что приводит к запуску каскада воспалительных реакций и сосудистых нарушений. Хотя СГЯ традиционно считается ятрогенным осложнением, в медицинской литературе описаны редкие случаи спонтанного развития синдрома на фоне естественной беременности, обусловленные генетическими мутациями рецепторов к гонадотропинам.

Этиология и патогенез

Ключевым триггером, запускающим патологический процесс, выступает хорионический гонадотропин (ХГ). Это может быть как экзогенный препарат, введенный для финального созревания ооцитов, так и эндогенный гормон, вырабатываемый трофобластом при наступлении беременности.

Механизм развития СГЯ базируется на следующих патофизиологических звеньях:

• Стимуляция вазоактивных веществ: Под воздействием ХГ яичники начинают активно секретировать вазоактивные медиаторы, главным из которых является сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF).
• Повышение проницаемости сосудов: Дисбаланс рецепторов VEGF и активация ренин-ангиотензиновой системы приводят к генерализованному повреждению эндотелия. Сосудистая стенка становится проницаемой для жидкой части крови и белков.
• Экстравазация жидкости: Происходит массивный выход плазмы из сосудистого русла в «третье пространство» (брюшную, плевральную полости, перикард).
• Гиповолемия и гемоконцентрация: Потеря жидкости циркулирующей крови ведет к сгущению крови, снижению почечной перфузии и повышению риска тромбообразования.

Эпидемиология

Истинная распространенность СГЯ варьирует в зависимости от используемых критериев классификации и применяемых протоколов стимуляции. Благодаря внедрению современных стратегий профилактики (сегментация цикла, замена триггера), частота тяжелых форм значительно снизилась.
По современным данным, тяжелое течение синдрома, требующее госпитализации, регистрируется примерно в 1% всех циклов стимуляции. Однако легкие и среднетяжелые формы встречаются значительно чаще. Согласно статистике Российского регистра ВРТ, частота госпитализаций по поводу СГЯ составляет около 0,3% на число начатых циклов.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) данное состояние кодируется следующим образом:
N98.1 — Гиперстимуляция яичников.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая практика опирается на классификацию, учитывающую степень тяжести симптоматики и время манифестации синдрома.

По времени возникновения:

1. Ранний СГЯ: Развивается в первые 7–9 дней после введения триггера овуляции. Обусловлен реакцией на экзогенный ХГ.
2. Поздний СГЯ: Манифестирует через 10 и более дней после пункции. Связан с выработкой собственного ХГ эмбрионом при наступлении беременности. Протекает, как правило, тяжелее и длительнее.

По степени тяжести:

• Легкая: Характеризуется абдоминальным дискомфортом, незначительным вздутием живота и увеличением яичников (обычно до 8 см). Лабораторные показатели в норме.
• Средняя: К симптомам легкой степени присоединяется асцит (подтвержденный УЗИ), увеличение яичников до 8–12 см, возможны тошнота и рвота.
• Тяжелая: Клинически выраженный асцит, иногда гидроторакс, олигурия, одышка, гемоконцентрация (гематокрит >45%), гипопротеинемия, электролитные нарушения, увеличение яичников >12 см.
• Критическая: Напряженный асцит, анурия, почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), аритмии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика СГЯ обусловлена гиповолемией и давлением скапливающейся жидкости на органы. Пациентки предъявляют жалобы на:

• Быстрый набор веса и увеличение окружности живота.
• Боли и чувство распирания в брюшной полости.
• Тошноту, рвоту, диарею.
• Одышку, затрудненное дыхание, сухой кашель (признаки гидроторакса или высокого стояния диафрагмы).
• Уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия).
• Отеки (анасарка).

Гемодинамические нарушения проявляются тахикардией и артериальной гипотензией. Важно отметить высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) вследствие сгущения крови и гиперкоагуляции. Тромбозы чаще поражают венозную систему (включая вены шеи и верхних конечностей), но возможны и артериальные тромбозы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на оценку степени тяжести синдрома и исключение сопутствующих патологий.

Физикальное обследование:
Включает измерение веса, окружности живота, оценку диуреза, контроль АД и ЧСС, аускультацию легких.
Важно: Бимануальное влагалищное исследование не рекомендуется из-за высокого риска разрыва кист увеличенных яичников. Осмотр ограничивается осмотром шейки матки в зеркалах.

Лабораторная диагностика:

• Клинический анализ крови: Ключевой маркер — гематокрит (показатель >40% настораживает, >45% указывает на тяжесть процесса). Также характерен лейкоцитоз и тромбоцитоз.
• Биохимия: Контроль общего белка и альбумина (гипопротеинемия), электролитов (гипонатриемия, гиперкалиемия), почечных проб (креатинин, мочевина) и печеночных ферментов.
• Коагулограмма: Оценка гиперкоагуляции (фибриноген, Д-димер).
• β-ХГЧ: Для подтверждения беременности.

Инструментальные методы:

• УЗИ: "Золотой стандарт" для оценки размеров яичников и объема свободной жидкости в малом тазу, брюшной и плевральной полостях.
• Рентгенография ОГК: При подозрении на пневмонию или массивный гидроторакс.
• ЭКГ/ЭхоКГ: При нарушениях ритма и гемодинамики.

Лечение заболевания

Терапия СГЯ является патогенетической и симптоматической. Легкие формы лечатся амбулаторно, среднетяжелые и тяжелые требуют госпитализации.

Немедикаментозные меры:

• Постельный или полупостельный режим (с осторожностью, учитывая риск тромбозов).
• Диета, богатая белком, обильное питье (под контролем диуреза).
• Ношение компрессионного трикотажа.

Медикаментозная терапия:

1. Восстановление ОЦК: Инфузионная терапия кристаллоидами (физиологический раствор). Коллоиды (альбумин) применяются строго по показаниям при выраженной гипоальбуминемии. Препараты гидроксиэтилкрахмала не рекомендованы.
2. Профилактика тромбозов: Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) всем пациенткам с риском СГЯ и установленным диагнозом.
3. Обезболивание: Препаратом выбора является парацетамол. НПВС противопоказаны при беременности и риске почечной дисфункции.
4. Антибактериальная терапия: При риске вторичной инфекции.

Хирургические методы:

• Лапароцентез/Торакоцентез: Эвакуация асцитической жидкости показана при напряженном асците, прогрессирующей олигурии или выраженной дыхательной недостаточности. Это позволяет снизить внутрибрюшное давление и улучшить почечный кровоток.
• В критических случаях может встать вопрос о прерывании беременности для спасения жизни женщины.
• Хирургическое вмешательство при перекруте или разрыве яичника проводится максимально бережно (органосохраняющие тактики).

Медицинская реабилитация

Специфических методов реабилитации после перенесенного СГЯ не разработано. Восстановительный период подразумевает динамическое наблюдение до полной нормализации размеров яичников и лабораторных показателей.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников

Профилактика — краеугольный камень в проблеме СГЯ. Она должна начинаться на этапе планирования протокола ВРТ.

Оценка факторов риска:
К группе высокого риска относятся женщины:

• В возрасте до 35 лет.
• С синдромом поликистозных яичников (СПЯ).
• С высоким овариальным резервом (АМГ > 3,4 нг/мл, количество антральных фолликулов > 24).
• Имеющие в анамнезе эпизоды СГЯ.

Стратегии профилактики:

1. Выбор протокола: Использование протоколов с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ).
2. Коррекция доз: Старт с минимальных эффективных доз гонадотропинов.
3. Замена триггера: При чрезмерном ответе яичников замена ХГ на агонист ГнРГ — наиболее эффективный метод предотвращения раннего СГЯ.
4. Сегментация цикла (Freeze-all): Отмена переноса эмбрионов в текущем цикле и криоконсервация всех эмбрионов. Это полностью исключает риск позднего СГЯ, связанного с беременностью.
5. Назначение препаратов: Использование агонистов дофамина (каберголин) в дни пункции для снижения сосудистой проницаемости.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациенток зависит от тяжести состояния:

• Амбулаторно: Пациентки с легкой степенью СГЯ наблюдаются репродуктологом с обязательным контролем веса, диуреза и самочувствия.
• Стационар: Появление признаков средней и тяжелой степени («тревожные симптомы» — рвота, боли, олигурия, быстрый набор веса) требует немедленной госпитализации. Лечение должно проводиться в отделениях, имеющих возможности для интенсивной терапии и круглосуточного мониторинга.

Оказание помощи требует мультидисциплинарного подхода с привлечением акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов и терапевтов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии:

1. Своевременное выявление факторов риска развития СГЯ на этапе планирования.
2. Назначение адекватного протокола стимуляции (антГнРГ) пациенткам из группы риска.
3. Применение агонистов ГнРГ в качестве триггера при гиперответе яичников (>18-20 фолликулов).
4. Выполнение сегментации цикла (отмена переноса) при высоком риске СГЯ.
5. Своевременная диагностика осложнений (УЗИ, коагулограмма, биохимия).
6. Назначение антикоагулянтной профилактики для предотвращения тромбоэмболий.