Сепсис клинические рекомендации

Введение

Сепсис в педиатрической практике остается одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной медицины. Это жизнеугрожающее состояние, которое определяется не просто как наличие инфекции, а как острая реакция организма, приводящая к полиорганной дисфункции (ПОД). В основе патологии лежит нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфекционный агент, что влечет за собой повреждение собственных тканей и органов.

Особую опасность представляет септический шок (СШ) — форма сепсиса, сопровождающаяся глубокими циркуляторными и клеточными метаболическими нарушениями. Ключевой особенностью СШ является сохраняющаяся артериальная гипотензия и высокий уровень лактата, несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови, что требует немедленного подключения вазопрессорной поддержки. Для практикующего врача крайне важно уметь оперативно идентифицировать эти состояния, используя современные шкалы оценки, такие как pSOFA и Phoenix Sepsis Score.

Этиология и патогенез

Развитие сепсиса может спровоцировать широкий спектр патогенов: бактерии, вирусы, грибы и паразиты. Однако наличие бактериемии (положительной культуры крови) не является обязательным критерием; она выявляется лишь у трети или половины пациентов с клиникой шока.

Патофизиологические механизмы сепсиса у детей крайне сложны и не до конца изучены. Если при локальной инфекции иммунный ответ носит защитный характер, то при сепсисе происходит его генерализация. Это приводит к так называемому «цитокиновому шторму» — массовому выбросу медиаторов воспаления, что вызывает:

• Диффузное повреждение эндотелия сосудов.
• Повышение сосудистой проницаемости и тромбообразование в микроциркуляторном русле.
• Нарушение доставки кислорода к тканям (гипоксическая гипоксия).
• Прямую цитотоксичность (воздействие эндотоксинов и оксида азота на митохондрии).
• Апоптоз (программируемую гибель) иммунных и паренхиматозных клеток.
• Иммуносупрессию, которая может развиваться параллельно с воспалением.

Эпидемиология

Распространенность сепсиса среди детей варьируется в зависимости от региона и экономических условий, составляя в отделениях реанимации от 6% до 23%. Сепсис является ведущей причиной инфекционной смертности в детском возрасте. Летальность колеблется в широких пределах (от 4% до 50%) и напрямую зависит от тяжести дисфункции органов и скорости начала терапии.

Важно отметить, что выживаемость не всегда означает полное выздоровление. Около четверти детей, перенесших сепсис, сталкиваются с долгосрочным снижением качества жизни, а многие выписываются из стационара с приобретенной инвалидностью или функциональными нарушениями.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сепсис кодируется в зависимости от этиологического агента. Основные рубрики включают:

• A40 (Стрептококковый сепсис).
• A41 (Другой сепсис, включая стафилококковый, вызванный грамотрицательными бактериями и неуточненный).
• A39.2 (Острая менингококкемия).
• B37.7 (Кандидозный сепсис).
• R57.2 (Септический шок) — используется как дополнительный код.

В предстоящем переходе на МКБ-11 предусмотрены новые коды, например, 1C30 для бактериального сепсиса, 1D30 для менингококкового и KA70 для сепсиса новорожденных.

Классификация заболевания или состояния

На современном этапе медицина отходит от классификаций, основанных исключительно на локализации первичного очага («уросепсис», «отогенный сепсис»). Концепция синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) также признана недостаточно специфичной.

В настоящее время классификация строится на оценке тяжести состояния и степени органной дисфункции. Главным критерием сепсиса считается наличие инфекции (подтвержденной или подозреваемой) в сочетании с оценкой по шкале pSOFA ≥ 2 баллов. Диагноз септического шока устанавливается при наличии кардиоваскулярной дисфункции, требующей введения вазоактивных препаратов, и гиперлактатемии (> 2 ммоль/л).

Клиническая картина заболевания или состояния

У детей сепсис часто дебютирует неспецифично, особенно в младенческом возрасте. Отсутствие лихорадки не исключает диагноз; гипотермия (< 36,0°C) является даже более тревожным признаком, чем высокая температура.

Ключевые клинические маркеры ("красные флаги"):

• Изменение ментального статуса (вялость, раздражительность, нарушение сознания).
• Нарушения периферической перфузии: время наполнения капилляров (симптом «белого пятна») более 3 секунд, холодные конечности, мраморность кожи.
• Тахипное и тахикардия, не соответствующие температуре тела или боли.
• Артериальная гипотензия (поздний признак декомпенсации).
• Снижение диуреза.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск должен быть агрессивным и быстрым, так как задержка терапии критически ухудшает прогноз.

Лабораторная диагностика:

• Маркеры воспаления: С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ). ПКТ является более специфичным маркером бактериальной инфекции и помогает в принятии решений о деэскалации антибиотиков.
• Лактат: Уровень молочной кислоты в крови — важнейший индикатор тканевой гипоксии. Его мониторинг каждые 6–12 часов позволяет оценить эффективность реанимационных мероприятий.
• Микробиология: Посев крови на стерильность обязателен до начала антибиотикотерапии. Критически важно соблюдать объем забираемой крови (в зависимости от веса ребенка) и использовать не менее двух флаконов для исключения контаминации. Также исследуются другие локусы (ликвор, моча, мокрота) в зависимости от клиники.
• Коагулограмма: Для исключения ДВС-синдрома.

Инструментальная диагностика:

• Эхокардиография (ЭхоКГ): Необходима для оценки сократимости миокарда, волемического статуса и исключения врожденных пороков сердца, которые могут имитировать шок.
• УЗИ и рентгенография: Для поиска первичного очага (пневмония, абсцессы брюшной полости и др.).

Лечение заболевания

Терапия сепсиса у детей требует мультидисциплинарного подхода и соблюдения временных рамок («золотой час»).

1. Антимикробная терапия:
Должна быть начата немедленно: в течение 1 часа при септическом шоке и 3 часов при сепсисе без шока. Стартовая терапия — эмпирическая, препаратами широкого спектра действия (карбапенемы, защищенные цефалоспорины, ванкомицин при риске MRSA), с последующей деэскалацией после получения результатов посевов.

2. Гемодинамическая поддержка:

• Инфузионная терапия: Используются сбалансированные кристаллоиды. Болюсное введение жидкости проводится осторожно (не более 40-60 мл/кг в первый час) под контролем признаков перегрузки жидкостью (гепатомегалия, влажные хрипы). Гидроксиэтилкрахмалы не рекомендуются.
• Вазопрессоры и инотропы: При сохраняющейся гипотензии препаратами первой линии являются адреналин (эпинефрин) или норадреналин (норэпинефрин). Допамин больше не считается препаратом выбора.

3. Респираторная поддержка:
При признаках дыхательной недостаточности или шока показана ранняя интубация трахеи и ИВЛ. Используется стратегия протективной вентиляции легких (низкие дыхательные объемы, контроль давления плато) для предотвращения повреждения легких.

4. Контроль источника инфекции:
Любой гнойный очаг (абсцесс, эмпиема, инфицированный катетер) должен быть санирован или удален хирургическим путем в кратчайшие сроки (желательно до 6–12 часов).

5. Адъювантная терапия:

• Иммуноглобулины: Применение внутривенных иммуноглобулинов, обогащенных IgM, может быть рекомендовано на ранних стадиях, особенно при грамотрицательном сепсисе.
• Глюкокортикостероиды: Рутинно не используются, показаны только при рефрактерном к катехоламинам шоке (подозрение на надпочечниковую недостаточность).
• Нутритивная поддержка: Раннее энтеральное питание предпочтительнее парентерального для защиты слизистой ЖКТ.

6. Экстракорпоральная гемокоррекция:
Методы заместительной почечной терапии (продленная вено-венозная гемодиафильтрация) применяются при ОПП и гипергидратации. Эффективность сорбции цитокинов пока не имеет безусловной доказательной базы, но может рассматриваться в индивидуальном порядке.

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается уже в отделении реанимации (ранняя мобилизация, профилактика пролежней). Цель — восстановление функций органов и возвращение ребенка к нормальной социальной жизни. Процесс включает три этапа: от острой фазы в стационаре до амбулаторного наблюдения и санаторно-курортного лечения. Ключевые специалисты: физиотерапевты, психологи, неврологи.

Профилактика Сепсиса

Профилактические меры делятся на первичные и вторичные:

• Соблюдение правил асептики и антисептики, гигиена рук персонала (профилактика внутрибольничных инфекций).
• Своевременное удаление инвазивных устройств (катетеров, дренажей).
• Рациональная антибиотикопрофилактика в хирургии.
• Вакцинация (особенно против пневмококка, менингококка, гемофильной палочки).
• Санация хронических очагов инфекции.

Организация медицинской помощи

Дети с подозрением на сепсис должны быть экстренно госпитализированы. При выявлении признаков шока или органной дисфункции обязателен перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При отсутствии условий для оказания помощи третьего уровня необходима стабилизация состояния и медицинская эвакуация в специализированный стационар. Внедрение локальных протоколов ведения сепсиса в клиниках достоверно снижает летальность.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинской организации используются следующие индикаторы:

1. Оценка по шкале pSOFA при поступлении и ежедневно.
2. Забор культур крови до введения антибиотиков.
3. Начало антибактериальной терапии в течение 1 часа при шоке и 3 часов при сепсисе.
4. Измерение уровня лактата в первый час.
5. Контроль эффективности инфузионной терапии и отсутствие перегрузки жидкостью.
6. Своевременная санация хирургического очага инфекции.