Семейная средиземноморская лихорадка клинические рекомендации

Введение

Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ), известная также как периодическая болезнь – это наследственное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующими эпизодами лихорадки и серозита. Это моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, наиболее распространенное среди определенных этнических групп, в частности, народов Средиземноморья и Ближнего Востока. Ключевым признаком ССЛ являются внезапные, не спровоцированные внешними факторами приступы воспаления, сопровождающиеся лихорадкой и сильными болями, которые могут возникать в брюшной полости, грудной клетке или суставах.

Этиология и патогенез

В основе развития семейной средиземноморской лихорадки лежит генетическая мутация в гене MEFV, расположенном на 16-й хромосоме. Этот ген кодирует белок пирин, который играет важную роль в регуляции воспалительного процесса. В норме пирин контролирует воспалительный ответ, ингибируя активацию нейтрофилов и продукцию интерлейкина-1 (ИЛ-1). Мутации в MEFV приводят к синтезу дефектного пирина, что нарушает контроль над воспалением. В результате даже незначительные триггеры могут вызвать спонтанные эпизоды воспаления, преимущественно нейтрофильного характера, в различных органах и тканях, особенно в серозных оболочках. Наиболее распространенной и клинически значимой мутацией является M694V, ассоциированная с более тяжелым течением заболевания и повышенным риском развития амилоидоза. Наследование ССЛ аутосомно-рецессивное, однако клинические проявления могут наблюдаться и у гетерозиготных носителей мутаций.

Эпидемиология

Семейная средиземноморская лихорадка является наиболее распространенным моногенным аутовоспалительным заболеванием в мире. Особенно высокая распространенность ССЛ отмечается среди определенных этнических групп, включая евреев-сефардов, арабов, турок и армян. В этих популяциях частота носительства мутантных аллелей гена MEFV может достигать значительных показателей. Хотя ССЛ исторически ассоциируется с народами Средиземноморья, заболевание встречается и в других популяциях, включая представителей народов Закавказья, Южной Европы, Балканского полуострова, а также описаны случаи у русских, японцев и других этнических групп. Таким образом, этническая принадлежность не является определяющим фактором для диагностики ССЛ, но служит важным фактором риска.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) семейная средиземноморская лихорадка классифицируется в разделе "Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ" и кодируется как E85.0 - Наследственный семейный амилоидоз без невропатии/Семейная средиземноморская лихорадка.

Классификация заболевания или состояния

В современной классификации аутовоспалительных заболеваний ССЛ относится к группе "периодических рецидивирующих лихорадок". В клинической практике используется несколько классификаций, основанных на различных критериях. В России распространена классификация, учитывающая клиническую форму заболевания (абдоминальная, торакальная, смешанная), наличие дополнительных клинических проявлений (почечный, суставной, неврологический, эндокринопатический, кожный синдромы), частоту приступов и активность процесса (стадия обострения, ремиссии). Для диагностики ССЛ используются различные диагностические критерии, такие как критерии Тель-Хашомер, турецкие педиатрические критерии и критерии EUROFEVER/PRINTO, которые включают клинические и генетические данные.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина семейной средиземноморской лихорадки характеризуется рецидивирующими приступами, которые протекают стереотипно у каждого пациента, отличаясь лишь интенсивностью и длительностью. В типичном случае приступ длится от 12 до 72 часов и включает лихорадку, сильные боли в животе, которые могут имитировать "острый живот", боли в грудной клетке, часто плеврит, артрит, кожные высыпания, миалгии. В межприступный период пациенты чувствуют себя совершенно здоровыми. Наиболее распространенной формой является абдоминальная, реже встречаются торакальная и смешанная формы. В редких случаях возможно развитие рецидивирующего менингита Молларе и неврологических осложнений. Длительное некомпенсированное течение ССЛ может привести к развитию вторичного амилоидоза почек, который проявляется протеинурией, нефротическим синдромом и, в конечном итоге, хронической почечной недостаточностью. ССЛ может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как узелковый полиартериит, пурпура Шенлейна-Геноха, болезнь Бехчета, ювенильный артрит, воспалительные заболевания кишечника и рассеянный склероз.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика семейной средиземноморской лихорадки основывается на комплексном подходе, включающем анализ жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Важную роль играет оценка семейного анамнеза и этнической принадлежности пациента. Лабораторные исследования в период приступа выявляют повышение острофазовых показателей воспаления: СОЭ, СРБ, фибриногена. Молекулярно-генетическое тестирование является ключевым методом подтверждения диагноза, позволяющим выявить мутации в гене MEFV. Инструментальные методы, такие как УЗИ, ЭКГ, рентгенография, КТ и МРТ, используются для исключения других заболеваний и оценки поражения органов и систем. Дифференциальная диагностика проводится с широким кругом заболеваний, включая инфекционные, ревматические, онкологические и другие аутовоспалительные синдромы. При подозрении на вторичный гемофагоцитарный синдром, осложнение ССЛ, проводится дополнительное обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные анализы (ферритин, триглицериды, цитопении, коагулограмма) и исследование костного мозга.

Лечение заболевания

Основу лечения семейной средиземноморской лихорадки составляет медикаментозная терапия колхицином. Колхицин является патогенетическим препаратом, который при постоянном приеме снижает частоту и интенсивность приступов, а также предотвращает развитие амилоидоза. Доза колхицина подбирается индивидуально, начиная с низкой дозы с постепенным увеличением до достижения клинического эффекта или максимальной переносимой дозы. При неэффективности колхицина или его непереносимости, а также при тяжелых формах ССЛ, применяются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – ингибиторы интерлейкина-1 (канакинумаб, анакинра). В период приступа для купирования лихорадки и болевого синдрома используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Глюкокортикостероиды (ГКС) могут применяться кратковременно при тяжелых приступах или затяжной фебрильной миалгии. Хирургическое лечение при ССЛ применяется редко, в основном при развитии осложнений, таких как спаечная кишечная непроходимость или для эндопротезирования суставов при тяжелом артрите.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном ведении пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой, особенно при наличии хронического артрита и функциональных нарушений. Программа реабилитации включает лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию, массаж, ортопедическую коррекцию и психологическую помощь. Целью реабилитации является восстановление функциональной активности, улучшение качества жизни и адаптация к хроническому заболеванию. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период ремиссии для укрепления общего состояния и восстановления после обострений.

Профилактика Семейной средиземноморской лихорадки

Первичная профилактика семейной средиземноморской лихорадки заключается в медико-генетическом консультировании семей с высоким риском рождения ребенка с ССЛ. Генетическое тестирование позволяет выявить носительство мутаций гена MEFV у родителей и оценить риск рождения больного ребенка. Пренатальная и преимплантационная диагностика доступны для семей с высоким генетическим риском. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений и осложнений у пациентов с установленным диагнозом ССЛ. Ключевым методом вторичной профилактики является постоянный прием колхицина в адекватной дозе. Также важны соблюдение режима дня, избегание переохлаждений и стрессов, своевременное лечение сопутствующих инфекций и диспансерное наблюдение.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с семейной средиземноморской лихорадкой включает оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарных и дневных стационарных условиях. Диагностика, назначение и коррекция патогенетической терапии, а также лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, как правило, проводятся в ревматологических отделениях стационаров. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-ревматологом в амбулаторно-поликлинических условиях с регулярными осмотрами, лабораторным и инструментальным контролем. Медицинская помощь пациентам с ССЛ оказывается в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями и нормативно-правовыми документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с семейной средиземноморской лихорадкой включают оценку своевременности и полноты диагностики, адекватности назначенного лечения, эффективности терапии и безопасности медицинской помощи. Критерии качества охватывают все этапы оказания медицинской помощи: первичную диагностику, диагностику гемофагоцитарного синдрома, обследование перед назначением/коррекцией терапии, лечение ССЛ и ГФС, а также диспансерное наблюдение в стационарных и амбулаторных условиях. Оценка качества медицинской помощи проводится на основе соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям и установленным критериям качества, что направлено на улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов с ССЛ.