Сахарный диабет 1 типа у взрослых клинические рекомендации

Введение

Сахарный диабет 1 типа (СД1) – это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся абсолютной инсулиновой недостаточностью, возникающей в результате деструкции бета-клеток поджелудочной железы. Эта деструкция, как правило, носит иммуноопосредованный характер, хотя в редких случаях может быть идиопатической. СД1 требует пожизненной инсулинотерапии для поддержания жизнедеятельности и предотвращения острых и хронических осложнений.

Этиология и патогенез

В основе развития СД1 лежит сложный комплекс взаимодействий генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. Генетическая уязвимость, связанная с определенными вариантами генов, кодирующих HLA-комплекс, создает основу для аутоиммунной реакции. Факторы окружающей среды, такие как вирусные инфекции (например, энтеровирусы) и, возможно, некоторые диетические компоненты, могут выступать в качестве триггеров аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных лиц.

Патогенез СД1 характеризуется постепенным разрушением бета-клеток поджелудочной железы иммунной системой, что приводит к прогрессирующему снижению выработки инсулина. Аутоантитела к различным бета-клеточным антигенам, таким как GADA, ICA, IAA, IA-2A и Zn-T8A, играют ключевую роль в этом процессе, являясь маркерами аутоиммунного инсулита. Клиническая манифестация СД1 происходит после того, как значительная часть бета-клеток разрушена, что приводит к выраженной гипергликемии и требует экзогенного введения инсулина.

Эпидемиология

Сахарный диабет представляет собой глобальную проблему здравоохранения, и СД1 составляет значительную долю заболеваемости диабетом, особенно среди детей и подростков. По данным Международной Диабетической Федерации, число людей с диабетом в мире неуклонно растет. В Российской Федерации, по данным Федерального регистра сахарного диабета, СД1 диагностирован у значительного числа населения, хотя СД2 остается преобладающим типом диабета. Важно отметить, что распространенность СД1 может варьироваться в зависимости от региона и этнической принадлежности.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сахарный диабет 1 типа кодируется рубрикой E10. Для более точной классификации и учета осложнений используются подрубрики:

• E10.2 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек
• E10.3 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз
• E10.4 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
• E10.5 - Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения
• E10.6 - Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
• E10.7 - Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
• E10.8 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
• E10.9 - Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике, в основном, используется классификация сахарного диабета, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 1999 года с дополнениями. Согласно этой классификации, СД1 подразделяется на:

• Иммуноопосредованный СД1: Наиболее распространенная форма, обусловленная аутоиммунной деструкцией бета-клеток.
• Идиопатический СД1: Редкая форма, при которой причина деструкции бета-клеток неизвестна, и отсутствуют признаки аутоиммунного процесса.

Также выделяются другие специфические типы сахарного диабета, включающие генетические дефекты функции бета-клеток или действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии, лекарственный и химически индуцированный диабет, инфекции и необычные формы иммунологически опосредованного диабета. Гестационный диабет, возникающий во время беременности, выделяется в отдельную категорию.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина СД1 часто характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов. Классическая триада симптомов включает:

• Полиурия: Учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, обусловленное осмотическим диурезом из-за глюкозурии.
• Полидипсия: Сильная жажда, возникающая в результате дегидратации, вызванной полиурией и гиперосмолярностью крови.
• Полифагия: Повышенный аппетит, несмотря на потерю веса, связанный с нарушением утилизации глюкозы клетками.

Другие распространенные симптомы включают: необъяснимую потерю веса, слабость, утомляемость, сухость кожи и слизистых оболочек, ухудшение зрения. В отсутствие своевременной диагностики и лечения может развиться диабетический кетоацидоз (ДКА) – жизнеугрожающее состояние, характеризующееся накоплением кетоновых тел в крови, что требует неотложной медицинской помощи. Важно отметить, что у некоторых пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания или при медленно прогрессирующем СД1 у взрослых (LADA), симптомы могут быть менее выраженными или атипичными.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СД1 основывается на определении уровня глюкозы в крови и клинической картине. К основным диагностическим критериям относятся:

• Случайное определение глюкозы плазмы ≥ 11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов гипергликемии.
• Уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (после 8-14 часов голодания).
• Уровень глюкозы плазмы через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л.
• Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥ 6,5% (≥ 48 ммоль/моль).

Для подтверждения диагноза, особенно при отсутствии явных симптомов, рекомендуется повторное определение уровня глюкозы в крови в разные дни. ПГТТ проводится в сомнительных случаях для уточнения диагноза.

Дополнительные диагностические исследования могут включать:

• Определение кетоновых тел в крови и моче: Важно для диагностики ДКА и оценки степени метаболических нарушений.
• Исследование уровня C-пептида: Позволяет оценить остаточную секрецию инсулина и дифференцировать СД1 от других типов диабета. При СД1 уровень C-пептида обычно снижен или не определяется.
• Определение аутоантител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A): Используется для дифференциальной диагностики СД1 и других типов диабета, особенно латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA).
• Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ: Проводятся для оценки общего состояния здоровья, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Осмотр офтальмолога: Для раннего выявления диабетической ретинопатии.

Лечение заболевания

Основным и жизненно необходимым методом лечения СД1 является инсулинотерапия. Целью инсулинотерапии является имитация физиологической секреции инсулина и поддержание гликемического контроля, близкого к нормальному, для предотвращения острых и хронических осложнений.

Современные подходы к инсулинотерапии включают:

• Интенсифицированная инсулинотерапия (базис-болюсная): Предполагает многократные инъекции инсулина короткого или ультракороткого действия перед едой (болюсный инсулин) и инъекции инсулина средней или длительной продолжительности действия один или два раза в сутки (базальный инсулин). Аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия предпочтительнее из-за более предсказуемого профиля действия и меньшего риска гипогликемий.
• Помповая инсулинотерапия (непрерывная подкожная инфузия инсулина - НПИИ): Предполагает непрерывное введение инсулина ультракороткого действия с помощью инсулиновой помпы, позволяющей более точно имитировать базальную и болюсную секрецию инсулина.

Важными компонентами лечения СД1 также являются:

• Самоконтроль гликемии: Регулярное измерение уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра или систем непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) для коррекции дозы инсулина и предотвращения гипо- и гипергликемии.
• Терапевтическое обучение: Обучение пациентов и их семей принципам управления диабетом, включая диетотерапию, физическую активность, технику инъекций инсулина, самоконтроль гликемии, распознавание и купирование гипогликемии, уход за стопами и профилактику осложнений.
• Диетотерапия: Индивидуализированный план питания, основанный на подсчете углеводов (хлебных единиц) и сбалансированном потреблении белков, жиров и углеводов.
• Физическая активность: Регулярные умеренные физические нагрузки, адаптированные к индивидуальным возможностям и состоянию здоровья, с учетом риска гипогликемии.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация при СД1 обычно не требуется. Однако, в комплекс реабилитационных мероприятий могут быть включены:

• Психологическая поддержка: Консультации медицинского психолога для помощи в адаптации к жизни с хроническим заболеванием и управлении эмоциональным стрессом.
• Социальная адаптация: Помощь социальных работников в решении социальных и бытовых вопросов, связанных с диабетом.
• Санаторно-курортное лечение: Может быть рекомендовано при отсутствии выраженных осложнений и декомпенсации для улучшения общего состояния здоровья.

При наличии осложнений СД1, таких как диабетическая нейропатия, нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, медицинская реабилитация направлена на лечение и замедление прогрессирования этих осложнений и проводится в соответствии с рекомендациями для каждого конкретного осложнения.

Профилактика Сахарного диабета 1 типа у взрослых

В настоящее время эффективных методов профилактики СД1 не существует, поскольку заболевание обусловлено аутоиммунным процессом, механизмы которого до конца не изучены. Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития аутоиммунного процесса, пока не разработана.

Однако, вторичная профилактика, направленная на раннее выявление и своевременное начало лечения, играет важную роль в снижении риска осложнений и улучшении прогноза. Регулярное диспансерное наблюдение, контроль гликемии, артериального давления и липидов крови, отказ от курения и здоровый образ жизни являются ключевыми элементами вторичной профилактики у пациентов с СД1.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с СД1 включает амбулаторное и стационарное лечение. Плановая госпитализация может быть необходима для коррекции инсулинотерапии, инициации помповой инсулинотерапии, лечения осложнений и обучения в "Школе для пациентов с сахарным диабетом".

Экстренная госпитализация требуется при острых осложнениях СД1, таких как диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, гипогликемия с потерей сознания и других неотложных состояниях.

Диспансерное наблюдение пациентов с СД1 осуществляется врачом-эндокринологом с регулярными осмотрами, контролем гликемического контроля, оценкой риска осложнений и коррекцией лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с СД1 включают:

• Регулярное проведение лабораторных исследований (биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, гликированный гемоглобин, альбуминурия, расчет СКФ).
• Осмотры врачом-офтальмологом, неврологом, хирургом (специалистом по диабетической стопе).
• Регистрация ЭКГ.
• Комплексное обследование стоп.
• Выбор и документирование индивидуальных целей гликемического контроля.
• Предоставление рекомендаций по самоконтролю гликемии.
• Назначение и коррекция инсулинотерапии для достижения целевых показателей гликемического контроля.
• Обучение пациентов в "Школе для пациентов с сахарным диабетом".
• Визуальный осмотр и пальпация мест инъекций, проверка техники инъекций инсулина.