Респираторно синцитиальная вирусная инфекция у детей клинические рекомендации

Введение

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) представляет собой одну из наиболее значимых проблем в педиатрии и пульмонологии. Это острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, которое характеризуется преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей.

Клиническая значимость РСВ-инфекции обусловлена высоким риском развития бронхиолитов и вирусных пневмоний, сопровождающихся тяжелой дыхательной недостаточностью, особенно у детей первого года жизни. Согласно современным клиническим данным, данный патоген является ведущей причиной госпитализации младенцев с острыми респираторными симптомами в зимний период. Понимание природы заболевания необходимо медицинским специалистам для своевременной диагностики и выбора адекватной тактики ведения пациентов.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является РНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Paramyxoviridae (род Pneumovirus). Свое название микроорганизм получил благодаря способности вызывать образование синцития — специфической структуры, возникающей при слиянии инфицированных клеток, что позволяет вирусу распространяться без выхода в межклеточное пространство, избегая контакта с антителами.

Патогенетический механизм развития инфекции включает несколько этапов:

1. Адгезия и проникновение: Вирус внедряется в эпителий респираторного тракта, используя специфические поверхностные белки.
2. Репликация и цитопатическое действие: Размножение вируса приводит к разрушению эпителиальных клеток, особенно в бронхах среднего и мелкого калибра.
3. Обструкция: Просвет бронхиол закупоривается слизью, клеточным детритом и фибрином. Учитывая малый диаметр дыхательных путей у детей, даже незначительный отек вызывает резкое повышение сопротивления воздушному потоку.
4. Нарушение газообмена: Развиваются ателектазы и участки эмфиземы, что ведет к гипоксемии, гиперкапнии и дыхательной недостаточности.

Эпидемиология

РСВ-инфекция распространена повсеместно и отличается высокой контагиозностью. Передача осуществляется преимущественно воздушно-капельным и контактно-бытовым путями. Практически каждый ребенок переносит данную инфекцию к возрасту двух лет.

Традиционно заболеваемость носит сезонный характер с пиками в осенне-зимний и весенний периоды. Однако в последние годы, на фоне пандемии COVID-19, наблюдалось смещение сезонности и регистрация вспышек в нетипичное время года.

Группы высокого риска тяжелого течения:

• Недоношенные дети (особенно рожденные до 35 недели).
• Пациенты с бронхолегочной дисплазией (БЛД).
• Дети с врожденными пороками сердца (ВПС).
• Пациенты с иммунодефицитными состояниями и нервно-мышечными заболеваниями.

Кодирование по МКБ-10

В международной классификации болезней РСВ-инфекция и ассоциированные с ней состояния кодируются следующим образом:

• B97.4 — Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
• J21.0 — Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом.
• J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом.
• J12.1 — Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом.

Также могут использоваться коды для уточнения локализации процесса (назофарингит J00, ларинготрахеит J04.2 и др.).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая систематизация РСВИ строится на нескольких критериях, позволяющих оценить прогноз и выбрать тактику лечения:

1. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая (определяется выраженностью дыхательной недостаточности и интоксикации).
2. По течению: гладкое и осложненное (присоединение бактериальной флоры, развитие апноэ, сердечно-сосудистых нарушений).
3. По клинической форме: типичная и атипичная (стертая или бессимптомная).
4. По уровню поражения: от ринита и фарингита до обструктивного бронхита, бронхиолита и пневмонии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период варьирует от 3 до 8 дней. Клинические проявления напрямую зависят от возраста пациента.

• У детей старшего возраста и взрослых: Заболевание часто протекает по типу банальной ОРВИ с ринофарингитом, кашлем и субфебрильной температурой.
• У детей раннего возраста: Болезнь часто дебютирует остро или подостро. На фоне умеренного катарального синдрома быстро прогрессируют признаки поражения нижних дыхательных путей. Характерно развитие острого бронхиолита:
  • Навязчивый, спазматический кашель.
  • Экспираторная одышка (затрудненный выдох).
  • Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании (втяжение межреберий).
  • Аускультативно: масса влажных мелкопузырчатых и свистящих хрипов, крепитация.
  • Симптомы гипоксии: цианоз, бледность, снижение сатурации.

Особенностью РСВИ является несоответствие между выраженностью дыхательных расстройств и степенью интоксикации/лихорадки (температура может быть невысокой). У новорожденных единственным симптомом может быть апноэ.

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм обследования направлен на этиологическую верификацию и оценку функциональных нарушений.

Лабораторные методы:

• ПЦР (ОТ-ПЦР): "Золотой стандарт" диагностики. Позволяет выявить РНК вируса в мазках из носоглотки с высокой чувствительностью и специфичностью на ранних сроках.
• Экспресс-тесты (иммунохроматография): Быстрый метод выявления антигенов у постели больного (чуть менее чувствителен, чем ПЦР).
• ИФА: Определение антител IgM и IgG имеет ретроспективное значение или применяется при невозможности ПЦР.

Инструментальные методы:

• Пульсоксиметрия: Обязательный метод мониторинга для всех пациентов с поражением нижних дыхательных путей для выявления гипоксемии (SpO2 < 90-92%).
• Рентгенография органов грудной клетки: Не рекомендована рутинно при классическом бронхиолите. Показана только при подозрении на пневмонию, асимметрии хрипов или внезапном ухудшении состояния.

Лечение заболевания

Терапия РСВ-инфекции носит преимущественно патогенетический и симптоматический характер.

Основные принципы:

1. Респираторная поддержка: Оксигенотерапия — ключевой элемент лечения при гипоксемии. Цель — поддержание сатурации выше 90-92%. При тяжелом течении может потребоваться CPAP-терапия или ИВЛ.
2. Гидратация: Адекватное восполнение жидкости (перорально или через зонд/внутривенно) критически важно, так как одышка увеличивает потери влаги.
3. Медикаментозная терапия:
   • Противовирусные: Возможно применение препаратов интерферона альфа-2b (согласно отечественным рекомендациям), однако специфических этиотропных средств с доказанной глобальной эффективностью мало.
   • Жаропонижающие: Парацетамол, ибупрофен при лихорадке.
   • Ингаляции: Гипертонический раствор натрия хлорида (3%) может использоваться с осторожностью для улучшения мукоцилиарного клиренса.

Что НЕ рекомендуется (рутинно):

• Системные антибиотики (назначаются только при доказанной бактериальной коинфекции).
• Бронходилататоры (бета-агонисты) — часто неэффективны при бронхиолите.
• Системные и ингаляционные глюкокортикостероиды — не доказали влияния на исход заболевания.

Медицинская реабилитация

Специфических методов реабилитации после неосложненной РСВИ не разработано. Восстановление происходит самостоятельно. Пациентам, перенесшим тяжелую форму с осложнениями (пневмония, длительная ИВЛ), требуются индивидуальные программы, направленные на восстановление функции дыхания и профилактику рецидивирующих обструктивных состояний.

Профилактика Респираторно синцитиальная вирусная инфекция у детей

Профилактические мероприятия делятся на неспецифические и специфические.

Неспецифическая профилактика:

• Соблюдение правил гигиены рук.
• Изоляция больных.
• Поддержка грудного вскармливания (пассивный иммунитет).
• Исключение пассивного курения.

Специфическая иммунопрофилактика:
Для групп высокого риска (недоношенные, дети с БЛД и ВПС) применяется пассивная иммунизация препаратом моноклональных антител — паливизумабом. Введение проводится ежемесячно в течение эпидемического сезона. Это позволяет достоверно снизить частоту госпитализаций и тяжесть течения болезни.

Организация медицинской помощи

Лечение легких форм проводится амбулаторно.

Показания к госпитализации:

• Возраст младше 3-6 месяцев.
• Наличие признаков дыхательной недостаточности (SpO2 < 92-94%, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры).
• Апноэ в анамнезе.
• Невозможность адекватного кормления и гидратации перорально.
• Тяжелый преморбидный фон (БЛД, ВПС, иммунодефицит).
• Социальные показания.

При развитии угрожающих состояний (гипоксемическая кома, апноэ, тяжелый ацидоз) показан перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии:

1. Выполнение этиологической диагностики (ПЦР или антигенный тест) для верификации возбудителя.
2. Проведение пульсоксиметрии при наличии респираторных симптомов.
3. Обоснованность назначения рентгенографии (исключение рутинного назначения при типичном бронхиолите).
4. Адекватная оценка показаний к антибактериальной терапии (исключение необоснованного назначения).
5. Своевременное выявление осложнений (отит, синусит) и консультация узких специалистов.
6. Проведение пассивной иммунизации паливизумабом у детей из групп риска.