Ректоцеле клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Ректоцеле представляет собой патологическое состояние, характеризующееся дивертикулоподобным выпячиванием стенки прямой кишки. Наиболее часто встречается переднее ректоцеле, при котором кишка пролабирует в сторону влагалища, однако возможно формирование и заднего варианта дефекта. Данная патология рассматривается как одно из ключевых проявлений синдрома опущения тазового дна (СОТД).

Клиническая значимость ректоцеле обусловлена не только анатомическим дефектом, но и существенным снижением качества жизни пациенток. Нарушение биомеханики дефекации, необходимость ручного пособия и дискомфорт в промежности — типичные спутники этого состояния. Для медицинских специалистов важно понимать, что ректоцеле редко бывает изолированным и часто сочетается с другими формами пролапса тазовых органов, такими как цистоцеле или энтероцеле.

Этиология и патогенез

В основе развития ректоцеле лежит дегенерация и ослабление связочно-мышечного каркаса малого таза, в частности ректовагинальной перегородки. Патогенез заболевания мультифакториален и часто развивается на протяжении многих лет.

Ключевые триггеры и факторы риска включают:

• Акушерский анамнез: Травматичные роды, разрывы промежности, рождение крупного плода и использование акушерских щипцов значительно повышают риск повреждения фасциальных структур.
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления: Длительные запоры, хронический кашель (например, при заболеваниях легких), тяжелый физический труд и силовые виды спорта приводят к перерастяжению тазового дна.
• Гинекологические операции: Гистерэктомия (удаление матки) нарушает целостность связочного аппарата, который поддерживает свод влагалища, что со временем может спровоцировать опущение смежных органов.
• Дисплазия соединительной ткани и возраст: Снижение уровня эстрогенов в постменопаузе и возрастная атрофия тканей усугубляют имеющиеся дефекты. Ожирение также является доказанным фактором риска.

Механизм развития заключается в потере сопротивления ректовагинальной перегородки давлению каловых масс, что приводит к формированию «кармана», в котором задерживается содержимое кишечника.

Эпидемиология

Распространенность ректоцеле варьирует в широких пределах, что связано с различиями в диагностических подходах и бессимптомным течением на начальных стадиях. По данным клинических исследований, среди женщин, предъявляющих жалобы на нарушение дефекации, ректоцеле выявляется в 7–56,5% случаев.

Наблюдается четкая корреляция с возрастом: каждое десятилетие жизни увеличивает риск манифестации синдрома опущения тазового дна примерно на 40%. В ходе профилактических осмотров в РФ признаки пролапса гениталий и прямой кишки обнаруживаются у значительной части женского населения (до 60%), что делает эту проблему одной из наиболее актуальных в современной гинекологии и колопроктологии.

Кодирование по МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) патология относится к классу болезней мочеполовой системы, блоку невоспалительных болезней женских половых органов.

• Код: N81.6 — Ректоцеле.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики лечения врачу-колопроктологу необходимо точно классифицировать дефект. Существует несколько подходов к градации ректоцеле.

По локализации дефекта:

• Нижнее (нижняя треть влагалища).
• Среднее (средняя треть).
• Высокое (верхняя треть).

Анатомическая классификация (по данным пальцевого осмотра):

1. 1 степень: Небольшой карман, определяемый пальпаторно, не достигающий преддверия влагалища.
2. 2 степень: Выпячивание достигает уровня преддверия влагалища.
3. 3 степень: Выпячивание выходит за пределы половой щели.

Рентгенологическая классификация (по данным дефекографии):
Основана на размере выпячивания (глубине дефекта):

• 1 степень: < 2 см.
• 2 степень: 2–4 см.
• 3 степень: > 4 см.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая манифестация ректоцеле напрямую зависит от степени выраженности дефекта. Начальные стадии часто протекают бессимптомно. При прогрессировании заболевания на первый план выходит синдром обструктивной дефекации (СОД).

Основные симптомы:

• Затрудненная эвакуация: Ощущение препятствия и неполного опорожнения прямой кишки.
• Ручное пособие: Пациентки вынуждены надавливать на промежность или заднюю стенку влагалища для осуществления дефекации.
• Дискомфорт: Чувство инородного тела во влагалище, ощущение давления внизу живота.
• Сексуальная дисфункция: Диспареуния (болезненность при половом акте) и психологический дискомфорт.
• Местные изменения: При выраженных формах возможно травмирование выпадающей слизистой, мацерация и зуд.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен не только на подтверждение наличия ректоцеле, но и на оценку функционального состояния тазового дна.

1. Физикальное обследование: Осмотр на гинекологическом кресле с натуживанием. Бимануальное и ректальное пальцевое исследование позволяют оценить размер выпячивания, состояние сфинктера и наличие рубцовых деформаций.
2. Дефекография (рентгенологическое исследование): «Золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуализировать процесс опорожнения, измерить размеры ректоцеле, выявить скрытую инвагинацию (внедрение кишки в саму себя), энтероцеле и оценить остаточный объем контраста.
3. Трансректальное УЗИ: Необходимо для детальной оценки структур тазового дна, целостности анального сфинктера (особенно при травматичном акушерском анамнезе) и дифференциальной диагностики.
4. Комплексная сфинктерометрия и эвакуаторная проба: Показаны при подозрении на диссинергию мышц тазового дна (парадоксальное сокращение вместо расслабления) и недержание компонентов кала.
5. Исследование пассажа по толстой кишке: Проводится при упорных запорах для исключения кологенной природы задержки стула (медленнотранзитный запор).

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия строится по принципу «от простого к сложному». Выбор метода зависит от симптоматики и анатомических особенностей.

Консервативная терапия

Является первым этапом лечения и профилактикой прогрессирования.

• Диетотерапия: Увеличение потребления пищевых волокон (псилиум, отруби) и жидкости (до 2 л/сутки) для нормализации консистенции стула.
• Медикаментозная поддержка: Использование осмотических слабительных и прокинетиков при неэффективности диеты.
• БОС-терапия (Biofeedback): Тренировка мышц тазового дна с биологической обратной связью. Высокоэффективна при диссинергической дефекации (нарушении координации мышц).

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативных мер, выраженном анатомическом дефекте (ректоцеле 2–3 степени) и наличии клинической картины (необходимость ручного пособия).

Основные виды операций:

1. Трансвагинальная пластика: Ушивание дефекта ректовагинальной фасции местными тканями (леваторопластика) или с использованием сетчатых имплантов. Наиболее распространенный метод при изолированном ректоцеле.
2. Трансперинеальная пластика: Доступ через промежность, часто сочетается со сфинктеропластикой при наличии недостаточности анального жома.
3. Степлерная трансанальная резекция (STARR): Удаление избытка слизистой и мышечной стенки циркулярным сшивающим аппаратом. Эффективна при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки.
4. Ректокольпосакропексия (лапароскопическая/открытая): Фиксация прямой кишки и влагалища к крестцу с помощью сетчатого протеза. Применяется при высоких ректоцеле, сочетании с энтероцеле и выраженном опущении тазовых органов.

Медицинская реабилитация

Послеоперационный период играет критическую роль в профилактике рецидивов.

• Динамическое наблюдение: Регулярные осмотры колопроктолога.
• Профилактика запоров: Строгое соблюдение диеты и питьевого режима для исключения натуживания.
• Лечебная физкультура: Выполнение упражнений Кегеля для укрепления мышц тазового дна (назначается после заживления тканей).

Профилактика Ректоцеле

Превентивные меры должны начинаться задолго до появления симптомов.

• Акушерская тактика: Бережное ведение родов, минимизация разрывов промежности, адекватное восстановление тканей после эпизиотомии.
• Образ жизни: Ограничение подъема тяжестей, контроль массы тела.
• Здоровье ЖКТ и легких: Своевременное лечение хронических запоров и заболеваний, сопровождающихся кашлем, для предотвращения повышения внутрибрюшного давления.
• Послеродовая реабилитация: Гимнастика для мышц тазового дна в послеродовом периоде.

Организация медицинской помощи

Диагностика и лечение ректоцеле осуществляются врачами-колопроктологами в специализированных отделениях. Госпитализация проводится в плановом порядке для хирургического лечения.

Критериями выписки являются неосложненное течение послеоперационного периода и способность пациентки к самостоятельной дефекации. Дальнейшее наблюдение осуществляется амбулаторно. Важным аспектом является маршрутизация пациенток: при выявлении пролапса гинекологом необходима консультация проктолога для комплексной оценки тазового дна.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие параметры:

1. Полнота диагностики: Проведение пальцевого исследования и дефекографии до операции и в отдаленном периоде (6–12 месяцев).
2. Корректность хирургической тактики: Выбор метода операции в зависимости от типа дефекта (например, использование сакропексии при высоком ректоцеле или STARR при инвагинации).
3. Функциональный результат: Отсутствие симптомов обструктивной дефекации и рецидива заболевания по данным контрольных обследований и опросников качества жизни (например, PFDI-20).
4. Рекомендации: Назначение терапии для нормализации стула при выписке.