Реактивный артрит клинические рекомендации

Введение

Реактивный артрит (РеА) представляет собой воспалительное заболевание суставов из группы спондилоартропатий, которое развивается как иммунно-опосредованный ответ на внесуставную инфекцию. Ключевой особенностью патологии является стерильность синовиальной жидкости: сам возбудитель в суставе, как правило, не обнаруживается и не размножается, однако запускает каскад иммунологических реакций.

Классически заболевание ассоциируется с триадой симптомов (ранее известной как синдром Рейтера): артрит, уретрит и конъюнктивит, хотя полная клиническая картина наблюдается не у всех пациентов. Патология требует мультидисциплинарного подхода, так как затрагивает не только опорно-двигательный аппарат, но и слизистые оболочки глаз, мочеполового тракта и кишечника.

Этиология и патогенез

Развитие реактивного артрита инициируется воздействием «артритогенных» микроорганизмов. В зависимости от входных ворот инфекции, возбудителей можно разделить на несколько групп:

• Кишечные патогены: Наиболее частыми триггерами выступают бактерии рода Salmonella (особенно S. typhimurium и S. enteritidis), Shigella (S. flexneri), Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis) и Campylobacter.
• Урогенитальные инфекции: Ведущую роль играет Chlamydia trachomatis. Также возможна ассоциация с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium.
• Респираторные агенты: В редких случаях триггерами выступают Chlamydia pneumoniae и даже вирусы, включая SARS-CoV-2.

Механизм развития:
Патогенез тесно связан с генетической предрасположенностью, в частности с носителем антигена гистосовместимости HLA-B27. Существует гипотеза «молекулярной мимикрии»: белковые структуры бактерий схожи с собственными тканями организма или молекулой HLA-B27. Иммунная система, атакуя инфекцию, по ошибке начинает повреждать собственные ткани суставов и энтезисов. Также рассматривается теория нарушения сворачивания белков и персистенции бактериальных антигенов (ДНК/РНК) внутри клеток синовиальной оболочки, что поддерживает хроническое воспаление.

Эпидемиология

Заболевание поражает преимущественно детей школьного возраста (чаще всего 8–12 лет) и молодых взрослых. Отмечается гендерная диспропорция: мальчики болеют чаще девочек. Эпидемиологическая картина варьирует в зависимости от триггера: постэнтероколитические формы могут возникать в любом возрасте и часто носят вспышечный характер, тогда как урогенитальные формы характерны для сексуально активных подростков и взрослых. В среднем, РеА развивается у 5–10% пациентов, перенесших иерсиниоз, и до 20% лиц, перенесших сальмонеллез.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), патология относится к классу болезней костно-мышечной системы:

• M02.8 — Другие реактивные артропатии.
• M02.9 — Реактивная артропатия неуточненная.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике реактивные артриты принято классифицировать, основываясь на этиологическом факторе (входных воротах инфекции):

1. Урогенитальный: ассоциирован с инфекциями мочеполовой системы (чаще хламидийной этиологии).
2. Постэнтероколитический: следствие перенесенных кишечных инфекций.
3. Вирусный: (менее распространенный вариант).

По течению выделяют острые (до 6 месяцев) и хронические формы, а также рецидивирующее течение.

Клиническая картина заболевания или состояния

Манифестация суставного синдрома обычно происходит через 1–4 недели после перенесенной инфекции (диареи или уретрита).

Суставные проявления:

• Артрит: Характерен асимметричный моно- или олигоартрит (поражение 1–4 суставов). Преимущественно страдают суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные, плюснефаланговые. Суставы отечны, болезненны, возможна локальная гипертермия и гиперемия.
• Энтезиты: Воспаление в местах прикрепления сухожилий к костям (наиболее часто — ахиллобурсит, подошвенный фасциит), что вызывает выраженную боль при ходьбе.
• Дактилит: Сосискообразная деформация пальцев стоп из-за тотального отека мягких тканей и воспаления сухожильных влагалищ.
• Спондилоартрит: Боли в спине, сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных сочленений).

Внесуставные проявления:

• Поражение глаз: Конъюнктивит (часто двусторонний), острый передний увеит (иридоциклит). Увеит требует особого внимания, так как может приводить к снижению зрения.
• Поражение кожи и слизистых: Безболезненные эрозии в полости рта, баланит (кольцевидный баланопостит), кератодермия (кератоз ладоней и подошв, напоминающий псориаз).
• Системные симптомы: Лихорадка, слабость, потеря веса, лимфаденопатия.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз «реактивный артрит» является клинико-лабораторным и требует исключения других причин артрита (септического, ювенильного идиопатического, онкологии).

Сбор анамнеза: Ключевым моментом является выявление эпизода инфекции (диарея, дизурия, ОРИ) за 1–6 недель до начала артрита.

Лабораторные исследования:

• Оценка воспаления: Повышение СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), нейтрофильный лейкоцитоз.
• Микробиология и серология: ПЦР-диагностика соскобов (урогенитальный тракт) и кала для выявления ДНК возбудителей (Chlamydia, Salmonella, Yersinia и др.). Серологические тесты (ИФА) для определения антител (IgM, IgG, IgA) к соответствующим патогенам.
• Генетика: Типирование HLA-B27 (положительный результат повышает вероятность диагноза и риска хронизации).
• Исключение других патологий: Ревматоидный фактор, АНФ, АЦЦП (обычно отрицательны при РеА).

Инструментальная диагностика:

• УЗИ суставов: Визуализация выпота (синовита), утолщения синовиальной оболочки, признаков энтезита.
• Рентгенография: На ранних стадиях малоинформативна (отек мягких тканей). При хроническом течении выявляются эрозии, периоститы.
• МРТ: Используется для выявления сакроилеита и ранних изменений, невидимых на рентгене, а также для дифференциальной диагностики.

Лечение заболевания

Терапия должна быть комплексной, направленной на эрадикацию возбудителя (при его наличии) и купирование воспаления.

Медикаментозная терапия:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Первая линия терапии (диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, нимесулид) для снижения боли и воспаления.
2. Глюкокортикоиды (ГК): При высокой активности процесса применяются внутрисуставные инъекции (бетаметазон). Системное применение (перорально или внутривенно) используется с осторожностью и только после исключения онкогематологических заболеваний.
3. Антибактериальная терапия: Показана при выявлении активной инфекции (например, хламидиоза). Выбор антибиотика зависит от чувствительности возбудителя (макролиды, тетрациклины и др.).
4. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП): При хроническом течении, неэффективности НПВП или угрозе потери зрения (тяжелый увеит) назначаются сульфасалазин или метотрексат.

Лечение увеита: Требует агрессивной терапии (местные ГК, мидриатики, при тяжелом течении — системные иммуносупрессоры) под контролем офтальмолога.

Важно: Перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо исключить туберкулез и другие латентные инфекции.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются сразу после купирования острой фазы воспаления.

• Острый период: Лечебно-охранительный режим, ограничение нагрузки на пораженные суставы (без полной иммобилизации, чтобы избежать контрактур).
• Период ремиссии: Лечебная физкультура (ЛФК) для восстановления объема движений и мышечной силы, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, лазер и др.), санаторно-курортное лечение.

Профилактика Реактивного артрита

Первичная профилактика сводится к предотвращению инфицирования артритогенными микроорганизмами:

• Соблюдение правил личной гигиены и пищевой безопасности (профилактика кишечных инфекций).
• Барьерная контрацепция, своевременное выявление и лечение урогенитальных инфекций.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и хронизации процесса:

• Диспансерное наблюдение ревматологом.
• Санация очагов хронической инфекции (ЛОР-органы, зубы).
• Осторожность при вакцинации (индивидуальный график).

Организация медицинской помощи

Оказание помощи проводится в амбулаторных условиях или в стационаре (круглосуточном/дневном).

Показания к госпитализации:

• Необходимость проведения сложного дифференциально-диагностического поиска.
• Высокая активность воспаления, выраженный болевой синдром, лихорадка.
• Подбор и инициация терапии базисными препаратами или ГК.
• Наличие осложнений (тяжелый увеит, поражение внутренних органов).

Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-ревматологом (или педиатром при его отсутствии) с регулярным контролем лабораторных показателей (ОАК, биохимия) для оценки безопасности терапии и активности болезни.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии:

1. Полнота диагностики: Выполнение полного спектра лабораторных (включая HLA-B27 и поиск инфекций) и инструментальных исследований (УЗИ, рентген) для верификации диагноза.
2. Консультации специалистов: Обязательный осмотр офтальмолога (с биомикроскопией) для исключения увеита, при необходимости — фтизиатра, травматолога-ортопеда.
3. Адекватность терапии: Своевременное назначение НПВП, обоснованное применение антибиотиков и внутрисуставных инъекций. Перевод на БПВП (сульфасалазин, метотрексат) при затяжном течении.
4. Безопасность: Регулярный мониторинг показателей крови (лейкоциты, тромбоциты, печеночные ферменты) у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, своевременная отмена препаратов при развитии токсичности.
5. Достижение цели: Купирование симптомов артрита, нормализация лабораторных показателей воспаления, сохранение функциональной активности суставов.