Разноцветный лишай клинические рекомендации

Введение

Разноцветный лишай, также известный в медицинской литературе как отрубевидный лишай (pityriasis versicolor или tinea versicolor), представляет собой распространенное хроническое поражение кожного покрова грибковой этиологии. Это заболевание относится к группе кератомикозов, при которых патологический процесс локализуется исключительно в роговом слое эпидермиса, не вызывая глубоких воспалительных реакций.

Ключевой особенностью патологии является нарушение пигментации кожи, проявляющееся в виде пятен различного оттенка — от бледно-розового до темно-коричневого, что и дало название болезни. Несмотря на отсутствие угрозы для жизни, заболевание вызывает значительный психологический дискомфорт у пациентов из-за косметических дефектов и склонности к частым рецидивам, что делает его актуальной проблемой современной дерматологии.

Этиология и патогенез

В основе этиологии отрубевидного лишая лежит колонизация кожи липофильными дрожжевыми грибами рода Malassezia. Эти микроорганизмы являются комменсалами и входят в состав нормальной микробиоты кожи у подавляющего большинства здоровых людей (до 90%). Чаще всего выявляются штаммы M. globosa, M. sympodialis и M. furfur.

Патогенез заболевания связан с переходом гриба из сапрофитной (непатогенной) дрожжевой фазы в патогенную мицелиальную форму. Этот процесс инициируется совокупностью эндогенных и экзогенных триггеров:

• Факторы внешней среды: Высокая температура и влажность воздуха способствуют мацерации рогового слоя.
• Физиологические особенности: Повышенная активность сальных желез (себорея), изменение химизма пота и гипергидроз создают благоприятную питательную среду для липофильных грибов.
• Иммунный статус: Снижение иммунитета, прием иммуносупрессоров, кортикостероидов или цитостатиков.
• Генетика: Наследственная предрасположенность к грибковым инфекциям.

В процессе жизнедеятельности мицелиальные формы гриба синтезируют азелаиновую кислоту и другие ферменты, которые блокируют синтез меланина меланоцитами. Это приводит к появлению гипопигментированных участков, не способных к загару.

Эпидемиология

Заболевание характеризуется повсеместным распространением, однако наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются в регионах с тропическим и субтропическим климатом. В зоне риска находятся преимущественно подростки и молодые люди в возрасте от 10 до 30 лет, что коррелирует с пиком гормональной активности и функцией сальных желез.

Контагиозность (заразность) разноцветного лишая оценивается как низкая. Передача возбудителя возможна, но для развития инфекционного процесса у контактного лица необходимы вышеуказанные предрасполагающие факторы. Отмечена ассоциация заболевания с ВИЧ-инфекцией, эндокринными патологиями (синдром Кушинга, сахарный диабет) и вегетососудистыми нарушениями.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), патология отнесена к рубрике «Другие поверхностные микозы» (B36).
Код заболевания: В36.0 — Разноцветный лишай.

Классификация заболевания или состояния

На сегодняшний день общепринятая клиническая классификация отсутствует. Однако в клинической практике выделяют две основные визуальные формы в зависимости от характера пигментации:

1. Классическая форма: Характеризуется гиперпигментированными (коричневыми, желтовато-розовыми) пятнами на незагорелой коже.
2. Ахромическая форма (tinea versicolor alba): Проявляется в виде депигментированных белых пятен, особенно заметных на фоне загорелой кожи (псевдолейкодерма).

Также различают типичную локализацию (грудь, спина, плечи) и атипичную (лицо, паховая область, конечности).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая манифестация начинается с появления мелких, четко очерченных пятен без признаков острого воспаления. Элементы сыпи склонны к периферическому росту и слиянию, образуя обширные очаги с фестончатыми краями («географические» очертания).

Характерные симптомы:

• Изменение цвета: Оттенки варьируют («кофе с молоком», красноватый, бурый), что оправдывает название «разноцветный».
• Шелушение: При поскабливании поверхности пятна отделяются мелкие муковидные чешуйки. Этот феномен известен как симптом «стружки» или симптом Бенье-Мещерского, обусловленный разрыхлением рогового слоя грибком.
• Субъективные ощущения: Как правило, отсутствуют. В редких случаях пациенты жалуются на легкий зуд, усиливающийся при потоотделении.

Важно отметить, что ладони, подошвы и слизистые оболочки при данной патологии не поражаются. Волосы в очагах поражения остаются интактными, хотя грибок может колонизировать кожу волосистой части головы.

Диагностика заболевания или состояния

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений у врача-дерматовенеролога и базируется на совокупности клинических данных и результатов специфических тестов.

Лабораторные и инструментальные методы:

1. Микроскопия соскоба: «Золотой стандарт» диагностики. Чешуйки кожи обрабатывают раствором щелочи (КОН). Под микроскопом обнаруживается характерная картина «макарон по-флотски» (spaghetti and meatballs) — сочетание коротких изогнутых нитей мицелия и скоплений круглых спор.
2. Люминесцентная диагностика (Лампа Вуда): При облучении очагов поражения в темной комнате наблюдается специфическое желтоватое или золотисто-бурое свечение.
3. Йодная проба Бальцера: При нанесении 5% спиртового раствора йода на очаг поражения разрыхленный роговой слой впитывает препарат интенсивнее, чем здоровая кожа, в результате чего пятна окрашиваются в темно-коричневый цвет (положительная проба).

В случаях атипичного течения, частых рецидивов или резистентности к терапии рекомендован скрининг на ВИЧ-инфекцию, так как генерализованный отрубевидный лишай может быть маркером иммунодефицита.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия зависит от распространенности процесса. Основная цель — эрадикация возбудителя и предотвращение рецидивов.

Наружная (местная) терапия:
Является методом выбора при ограниченных высыпаниях. Используются препараты с фунгицидным и фунгистатическим действием:

• Кетоконазол: Применяется в форме крема или шампуня (особенно удобно при поражении волосистой части головы). Шампунь наносят коротким курсом, оставляя на коже на несколько минут.
• Тербинафин: Крем или спрей, эффективен благодаря короткому курсу лечения (1–2 недели).
• Производные имидазола: Клотримазол, миконазол, оксиконазол, сертаконазол. Кремы наносят 1–2 раза в сутки в течение 2–4 недель.
• Нафтифин: Раствор или крем, применяется до исчезновения симптомов.

Системная терапия:
Назначается при распространенных формах, неэффективности наружного лечения или частых рецидивах. Обязательным условием является лабораторное подтверждение диагноза. Препараты выбора (пероральный прием):

• Итраконазол (курсовой прием).
• Флуконазол (еженедельный прием).

После лечения белые пятна (поствоспалительная гипопигментация) могут сохраняться длительное время до естественного восстановления загара.

Медицинская реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий при разноцветном лишае не требуется. Пациентам разъясняется доброкачественность процесса и возможность длительного восстановления пигментации даже после успешной эрадикации грибка. Санаторно-курортное лечение не является обязательным компонентом ведения таких больных.

Профилактика Разноцветного лишая

Профилактика направлена на минимизацию факторов риска и предотвращение повторных эпизодов заболевания.

Меры профилактики:

1. Коррекция образа жизни: Использование одежды из натуральных тканей, борьба с повышенной потливостью, отказ от жирных косметических средств для тела.
2. Медикаментозная профилактика: Пациентам с частыми рецидивами (хроническое течение) может быть рекомендован профилактический прием системных антимикотиков (например, итраконазол) или регулярное использование противогрибковых шампуней (кетоконазол) в весенне-летний период.
3. Дезинфекция: Термическая обработка нательного и постельного белья (стирка при высокой температуре, проглаживание) в период лечения для предотвращения аутоинфекции.

В период лечения рекомендуется избегать активного солнца, чтобы не усиливать контраст между здоровой и пораженной кожей.

Организация медицинской помощи

Лечение разноцветного лишая проводится в амбулаторных условиях врачом-дерматовенерологом. Госпитализация в стационар не требуется, так как заболевание не нарушает общее состояние пациента и не представляет эпидемиологической опасности для окружающих при соблюдении гигиенических норм.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии:

1. Проведено ли лабораторное подтверждение диагноза (микроскопия соскоба на грибы)?
2. Выполнена ли люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда)?
3. Назначена ли адекватная этиотропная терапия (наружные или системные антимикотики) в соответствии с клиническими рекомендациями?

Соблюдение данного алгоритма гарантирует высокую вероятность излечения и минимизацию рисков рецидива.