Приобретённая патология слёзоотводящих путей клинические рекомендации

Введение

Нарушение нормального функционирования слезоотводящих путей (СОП) — это обширная группа патологий в офтальмологии, характеризующаяся затруднением или полным прекращением оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости в носовую. Ключевым проявлением данных состояний является эпифора (слезотечение), которая может сопровождаться развитием инфекционно-воспалительных процессов. Недостаточность слезных протоков обусловлена анатомическими или функциональными препятствиями на любом уровне системы: от слезных точек и канальцев до носослезного протока. Своевременное распознавание этих состояний критически важно для предотвращения серьезных осложнений, таких как флегмона слезного мешка или формирование хронических гнойных очагов.

Этиология и патогенез

Развитие патологии СОП базируется на механической или функциональной блокаде системы. Основными этиологическими факторами выступают врожденные аномалии развития (атрезии), последствия травм лицевого скелета, перенесенные инфекционные заболевания носоглотки и глаз, а также возрастные инволюционные изменения тканей (сенильный стеноз).

Патогенетический цикл начинается с застоя слезы (дакриостаза). В условиях отсутствия нормальной циркуляции жидкости создается благоприятная среда для колонизации микрофлоры. Вторичное инфицирование застойного содержимого приводит к воспалению слизистой оболочки (дакриоциститу, каналикулиту). Длительное воспаление инициирует процессы рубцевания, что переводит временное сужение (стриктуру) в необратимое заращение (облитерацию) просвета, замыкая порочный круг заболевания.

Эпидемиология

Заболевания слезоотводящего аппарата представляют собой серьезную медико-социальную проблему, охватывая от 5% до 10% общей популяции. Наблюдается четкая корреляция распространенности с возрастом: среди лиц старше 60 лет частота нарушений возрастает до 15–20%. Гендерный аспект указывает на преобладание женщин среди пациентов, что связывают с анатомическими особенностями строения носослезного канала и гормональным фоном. Также на эпидемиологические показатели влияют экологические факторы: уровень загрязнения воздуха и климатические условия (повышенная влажность) способствуют росту числа хронических воспалительных патологий СОП.

МКБ

В международной статистической классификации болезней (МКБ-10) патологии слезоотводящих путей представлены в следующих разделах:

• H04.3 — Острые и неуточненные воспалительные процессы слезных протоков (включая острый дакриоцистит и каналикулит).
• H04.4 — Хронические формы воспаления слезных протоков (хронический дакриоцистит, мукоцеле).
• H04.5 — Стеноз, недостаточность и обструкция слезных протоков.
• H04.8 — Другие классифицированные болезни слезного аппарата (например, дакриолит).

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация опирается на несколько критериев для выбора оптимальной тактики лечения:

1. По характеру течения:
   • Острые процессы (флегмона, абсцедирование).
   • Хронические процессы (постоянная экссудация, формирование кист).
2. По этиологическому фактору: травматические, аномальные (врожденные), сенильные, механические или вызванные сопутствующими опухолевыми процессами.
3. По анатомической локализации: поражение слезных точек, канальцев, мешка или носослезного протока.
4. По степени сужения:
   • Стриктура (частичное сужение).
   • Обструкция (полное закрытие просвета на ограниченном участке).
   • Облитерация (тотальное заращение канала соединительной тканью).
5. По патогенезу: фиброзно-инфильтративные, рубцовые или эпителиальные изменения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика напрямую зависит от уровня и стадии поражения. Основная жалоба пациентов — постоянное слезотечение, усиливающееся на ветру или холоде.

• При дистопии или стенозе слезных точек визуально определяется расширение «слезного озера».
• Каналикулит проявляется локальным отеком в области внутреннего угла глаза и выделением творожистых масс при нажатии на канальцы.
• Хронический дакриоцистит характеризуется выделением слизисто-гнойного секрета из слезных точек при компрессии области слезного мешка.
• Острая форма (флегмонозный дакриоцистит) сопровождается резкой болью, выраженной гиперемией и отеком, распространяющимся на щеку и веки. Возможно повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации. В запущенных случаях формируется кожный свищ, через который происходит самопроизвольный прорыв гноя.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на верификацию уровня блокады и оценку состояния окружающих тканей.

1. Физикальное обследование: Оценка положения век, состояния слезных точек и выполнение компрессионной пробы.
2. Функциональные пробы: Цветная слезно-носовая проба (проба Веста) позволяет оценить активный дренаж. Задержка красителя в глазу более 10 минут подтверждает нарушение проходимости.
3. Инструментальные методы:
   • Биомикроскопия: Детальный осмотр структур переднего отрезка глаза.
   • Промывание СОП: Оценка пассивной проходимости (наличие ретроградного тока жидкости или попадание её в нос).
   • Диагностическое зондирование: Позволяет физически локализовать препятствие.
4. Визуализация:
   • Контрастная рентгенография (дакриоцистография).
   • КТ и МРТ лицевого отдела черепа (особенно актуально при посттравматических изменениях и подозрении на новообразования).
   • Эндориноскопия (осмотр полости носа для исключения риногенных причин обструкции).

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия объединяет купирование инфекции и восстановление анатомической проходимости.

Консервативная терапия:
Применяется при острых воспалениях или как этап предоперационной подготовки. Назначаются инстилляции антибактериальных средств широкого спектра (фторхинолоны, аминогликозиды). При системных проявлениях (флегмона) показана системная антибиотикотерапия.

Хирургическое лечение:
Является основным методом при органических стенозах.

• При патологии точек и канальцев: Активация точек, бужирование, пластика канальцев с временной интубацией силиконовыми стентами.
• При дакриоцистите: Золотым стандартом остается дакриоцисториностомия (формирование соустья между слезным мешком и полостью носа). Операция может выполняться как наружным доступом, так и более современным эндоскопическим (эндоназальным) методом, не оставляющим рубцов на коже.
• При полной облитерации: Лакориностомия с установкой постоянных протезов.
• Дакриоцистэктомия: Удаление слезного мешка проводится только при невозможности восстановительных операций (например, при опухолях или тяжелом соматическом состоянии).

Медицинская реабилитация

Специфическая санаторно-курортная реабилитация для данных пациентов обычно не требуется. Основное внимание уделяется послеоперационному уходу. В первые недели после хирургического вмешательства необходим контроль за состоянием швов и положением дренажных трубок (интубатов). Важным аспектом является регулярная санация полости носа в области сформированного соустья под контролем эндоскопа для предотвращения его рубцового закрытия.

Профилактика Приобретённой патологии слёзоотводящих путей

Специфических мер профилактики не разработано. Основные рекомендации включают своевременное лечение ринологических заболеваний (ринитов, синуситов), коррекцию искривлений носовой перегородки и адекватную терапию инфекций конъюнктивы. Пациенты, перенесшие операцию, нуждаются в диспансерном наблюдении у офтальмолога для раннего выявления признаков рецидива стеноза.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациента начинается в кабинете врача-терапевта или педиатра, который при жалобах на эпифору направляет больного к офтальмологу.

• Амбулаторный этап: Первичная диагностика, промывание путей, лечение легких форм каналикулита.
• Стационарный этап: Проведение плановых реконструктивных операций (дакриоцисториностомия) или экстренное вскрытие абсцессов.
  Выписка из стационара возможна после купирования острого воспаления и подтверждения функционирования вновь созданных путей оттока.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность ведения пациента оценивается по следующим критериям:

1. Полнота анамнеза и проведение функциональных проб (проба Веста).
2. Выполнение биомикроскопии и диагностического промывания путей.
3. Точное определение уровня обструкции перед выбором метода операции.
4. Назначение адекватной антибактериальной терапии при наличии гнойного отделяемого.
5. Достижение стойкого прекращения слезотечения и ликвидация очага инфекции после хирургического этапа.
6. Соблюдение графика осмотров в послеоперационном периоде, включая контроль состояния стентов.