Приобретенные деформации стопы клинические рекомендации

Введение

Приобретенные деформации стопы представляют собой обширную группу патологических состояний, характеризующихся изменением нормальной анатомии и нарушением биомеханики различных отделов стопы, возникающих в процессе жизни человека. Эти нарушения не являются лишь эстетической проблемой; они ведут к выраженному болевому синдрому, ограничению мобильности и снижению качества жизни. В клинической практике стопу принято разделять на три функциональных отдела: передний (пальцы и плюсневые кости), средний (предплюсна) и задний (таранная и пяточная кости). Наиболее часто врачи сталкиваются с такими нозологиями, как вальгусное отклонение первого пальца (hallux valgus), ригидный большой палец (hallux rigidus), деформации малых пальцев, а также плоско-вальгусная деформация и синдром свисающей стопы.

Этиология и патогенез

Развитие деформаций стоп — это мультифакторный процесс, в котором переплетаются генетическая предрасположенность и внешние воздействия. Основными причинами являются:

1. Биомеханические и внешние факторы: Ношение узкой, тесной обуви и обуви на высоком каблуке считается ведущим триггером hallux valgus у женщин. Это приводит к перераспределению нагрузки на головки плюсневых костей.
2. Генетика и системные факторы: Дисплазия соединительной ткани, избыточная мобильность суставов и наследственность играют ключевую роль в развитии плоскостопия и вальгусной деформации.
3. Неврологические нарушения: Заболевания, такие как болезнь Шарко-Мари-Тута, ДЦП или последствия инсультов, вызывают мышечный дисбаланс, приводя к формированию поло-варусной или «повисшей» стопы.
4. Травмы и метаболизм: Последствия переломов, ожирение (высокий ИМТ), сахарный диабет и ревматоидный артрит способствуют деградации связочного аппарата и суставного хряща.

Патогенетически деформация начинается с ослабления сухожильно-связочного комплекса. Например, при плоско-вальгусной стопе несостоятельность задней большеберцовой мышцы ведет к пронации пятки и «проседанию» медиального свода. При hallux valgus происходит отклонение первой плюсневой кости внутрь (варус), что заставляет большой палец компенсаторно отклоняться наружу (вальгус).

Эпидемиология

Статистические данные подтверждают высокую социальную значимость патологии. Взрослое население Европы страдает статическими деформациями стоп в 50% случаев. Вальгусное отклонение первого пальца (hallux valgus) диагностируется у 23% людей в возрасте до 65 лет и достигает 35% у лиц старше этого возраста. Женщины страдают в 10 раз чаще мужчин, что напрямую связано с особенностями обувной моды и гормональным фоном. Плоскостопие и деформации малых пальцев также имеют тенденцию к росту в связи с увеличением распространенности избыточного веса и малоподвижного образа жизни.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) приобретенные деформации стоп кодируются преимущественно в блоке M20-M21:

• M20.1 — Наружное искривление большого пальца (Hallux valgus).
• M20.2 — Ригидный большой палец стопы (Hallux rigidus).
• M20.4 — Молоткообразная деформация пальцев.
• M21.3 — Свисание стопы (приобретенное).
• M21.4 — Плоская стопа (Pes planus).
• M21.6 — Другие приобретенные деформации лодыжки и стопы.

Классификация заболевания или состояния

Для каждой нозологии разработаны специфические системы оценки тяжести:

• Hallux Valgus: Классификация Coughlin и Mann разделяет деформацию на умеренную (угол отклонения до 20°), среднюю (20–40°) и значительную (более 40°).
• Hallux Rigidus: Система Hattrup и Johnson (I–III стадии) базируется на рентгенологических признаках сужения суставной щели и наличии остеофитов.
• Деформации малых пальцев: Различают молоткообразную, когтеобразную и крючкообразную формы в зависимости от вовлеченного межфалангового сустава.
• Плоско-вальгусная деформация: Часто используется классификация Процко В.Г., учитывающая мобильность суставов, дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы и рентгенологические углы (угол Богданова, угол наклона пяточной кости).

Клиническая картина заболевания или состояния

Пациенты предъявляют жалобы не только на изменение формы стопы, но и на:

• Болевой синдром: Боль локализуется в области «косточки» (первого плюснефалангового сустава), под головками малых плюсневых костей (метатарзалгия) или в области свода и пятки.
• Гиперкератозы: Формирование болезненных натоптышей и мозолей на подошве и тыле пальцев из-за неправильного распределения давления.
• Нарушение функции: Быстрая утомляемость при ходьбе, трудности с подбором стандартной обуви, изменение походки (хромота, «шлепающая» стопа).
• Вторичные изменения: Бурситы, тендиниты, воспаление мягких тканей в местах трения обуви.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз ставится на основе комплексного обследования:

1. Клинический осмотр: Проведение функциональных тестов:
   • Jack тест: Оценка мобильности продольного свода при подъеме большого пальца.
   • Тест Сильвершельда: Дифференциация контрактуры икроножной мышцы от укорочения ахиллова сухожилия.
   • Тест Колмана: Определение ригидности заднего отдела стопы.
2. Рентгенография: Золотой стандарт — снимки обеих стоп в двух проекциях обязательно под нагрузкой. Оцениваются углы: межплюсневый, вальгусный, угол Мири, таранно-пяточный.
3. Дополнительные методы: МРТ (оценка сухожилий и хряща), КТ (детальное изучение костной структуры), ЭНМГ (при подозрении на неврогенную природу «свисающей стопы»).

Лечение заболевания

Лечебная тактика зависит от стадии заболевания и выраженности симптомов.

Консервативное лечение:
Направлено на купирование боли и замедление прогрессирования. Включает НПВП (короткими курсами), использование индивидуальных ортопедических стелек и межпальцевых корректоров. Рекомендуется ЛФК для укрепления мышц голени и стопы, а также модификация физической нагрузки и снижение веса.

Хирургическое лечение:
Применяется при неэффективности консервативных мер.

• На переднем отделе: Остеотомии первой плюсневой кости (Scarf, Chevron) для восстановления оси, остеотомия Akin на фаланге, операция Lapidus (артродез первого плюснеклиновидного сустава).
• На малых пальцах: Резекция головок фаланг, коррекция сухожилий, остеотомии плюсневых костей (Weil).
• На заднем и среднем отделе: Подтаранный артроэрез (имплант в пазуху предплюсны), медиализирующая остеотомия пяточной кости, сухожильные пластики.
• При ригидных формах: Артродез (замыкание сустава) для обеспечения безболезненной опоры.

Медицинская реабилитация

Восстановление после операций на стопе требует этапного подхода. В раннем периоде (до 6 недель) часто используется специализированная разгрузочная обувь (ботинок Барука), позволяющая ходить с опорой на пятку, минуя передний отдел.
Реабилитация включает:

• ЛФК для предупреждения контрактур смежных суставов.
• Физиотерапию (магнитотерапия, УВТ) для уменьшения отека и ускорения консолидации костей.
• Постепенное возвращение к полной нагрузке после рентгенологического подтверждения сращения костей.

Профилактика Приобретенных деформаций стопы

Профилактические меры начинаются с детства и продолжаются всю жизнь:

• Выбор рациональной обуви (мягкая подошва, устойчивый задник, широкий носок, каблук не выше 3–4 см).
• Использование профилактических стелек при первых признаках уплощения свода.
• Регулярная гимнастика для стоп (ходьба по неровным поверхностям, захват мелких предметов пальцами ног).
• Контроль массы тела для снижения статической нагрузки на суставы.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с деформациями стоп оказывается в рамках плановой амбулаторной и стационарной помощи.

• Амбулаторный этап: Первичная диагностика, подбор ортезов, консервативная терапия.
• Стационарный этап: Выполнение реконструктивных операций. Показанием к госпитализации является стойкий болевой синдром и выраженная деформация, нарушающая функцию передвижения.
• Диспансерное наблюдение: Контрольные осмотры травматологом-ортопедом один раз в 6–12 месяцев для оценки динамики состояния.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения оценивается по следующим критериям:

1. Полнота сбора анамнеза и проведение физикального обследования (включая специфические тесты).
2. Выполнение рентгенографии стоп под нагрузкой в двух проекциях перед принятием решения об операции.
3. Индивидуальный подбор метода хирургической коррекции в зависимости от угловых показателей деформации.
4. Снижение или полное исчезновение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
5. Восстановление опороспособности конечности и возможность ношения стандартной или комфортной обуви.