Плоскостопие у детей клинические рекомендации

Введение

Плоскостопие у детей, клинически определяемое как плано-вальгусная деформация стопы (ПВДС), представляет собой одну из наиболее частых причин обращения к детскому ортопеду. Это состояние характеризуется снижением высоты продольного свода стопы в сочетании с вальгусным отклонением пяточной кости и абдукцией переднего отдела. Важно понимать, что в педиатрической практике данный термин объединяет как абсолютно нормальные этапы физиологического развития опорно-двигательного аппарата, так и серьезные патологические состояния, требующие хирургической коррекции. Современный подход к проблеме требует от клинициста четкой дифференциации между «физиологической нормой» и деформацией, приводящей к функциональной несостоятельности конечности.

Этиология и патогенез заболевания

Формирование сводов стопы — динамический процесс. В раннем детстве (до 3-4 лет) уплощение свода часто обусловлено гиперэластичностью соединительной ткани и наличием выраженной жировой подушки на подошвенной поверхности (физиологическое плоскостопие).

Патологические формы развиваются под воздействием ряда факторов:

• Генетическая предрасположенность: Наследственная слабость связочного аппарата, дисплазии соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло).
• Нейромышечные нарушения: Дисбаланс мышечного тонуса при детском церебральном параличе (ДЦП), миодистрофиях или полинейропатиях.
• Анатомические аномалии: Тарзальные коалиции (сращения костей предплюсны), добавочные кости (например, os tibiale externum), вертикальное положение таранной кости.
• Травматические повреждения: Последствия переломов костей стопы и голени.
• Контрактуры: Укорочение трехглавой мышцы голени (трицепс-синдром), ограничивающее тыльное сгибание и провоцирующее компенсаторный вальгус.

Биомеханически процесс характеризуется нарушением соотношения суставных поверхностей: таранная кость смещается в положение сгибания и приведения, ладьевидная кость смещается тыльно-латерально, что ведет к распластыванию стопы и перегрузке медиальных структур.

Эпидемиология

Распространенность плоскостопия имеет четкую обратную корреляцию с возрастом. У детей первого года жизни признаки плоской стопы выявляются в 97% случаев, что является нормой. К трем годам этот показатель снижается примерно до 54%, а к десятилетнему возрасту — до 4%. Такая статистика подтверждает высокую способность стопы к самокоррекции в процессе роста.
Фактором риска, препятствующим естественному формированию свода, является избыточная масса тела: у детей с ожирением патология встречается существенно чаще (более 60%). Половые различия также присутствуют: мальчики страдают плоскостопием чаще девочек.
Редкие формы, такие как врожденная вертикальная таранная кость, встречаются с частотой около 1:10 000 новорожденных.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) патология кодируется в зависимости от этиологии и времени возникновения:

• M21.0 — Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках.
• M21.4 — Приобретенная плоская стопа (pes planus).
• Q66.5 — Врожденная плоская стопа.
• Q66.6 — Другие врожденные вальгусные деформации.
• Q74.8 — Другие уточненные врожденные аномалии конечностей (часто используется при коалициях).

Классификация заболевания или состояния

Клинически наиболее значимым является разделение плоскостопия по критерию мобильности и наличию симптомов (классификация Американской ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава):

1. Мобильное (эластичное) плоскостопие: Свод стопы восстанавливается при разгрузке или вставании на носки.
   • Асимптоматическое: Не вызывает жалоб, считается вариантом нормы.
   • Симптоматическое: Сопровождается болями и утомляемостью.
2. Ригидное (жесткое) плоскостопие: Деформация фиксирована, пассивная коррекция невозможна. Часто связано с коалициями или патологией таранной кости.
3. Плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия: Может быть как мобильным, так и ригидным, но всегда сопровождается ограничением тыльного сгибания.

Также выделяют степени тяжести на основе рентгенологических углов, однако современные рекомендации призывают ориентироваться на клиническую картину, а не только на градусы деформации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика варьирует от полного отсутствия жалоб до выраженного болевого синдрома.

• Внешние признаки: Исчезновение продольного свода, отклонение пятки кнаружи (вальгус), износ обуви по внутренней поверхности.
• Жалобы: У детей с физиологическим плоскостопием жалобы часто отсутствуют или сводятся к быстрой утомляемости («просится на руки»). При патологических формах отмечается локальная боль в области медиального свода, подтаранного синуса или икроножных мышц.
• Нарушение функции: Изменение походки, неуклюжесть, невозможность заниматься спортом.

«Красные флаги», указывающие на патологический процесс: ригидность стопы, наличие в анамнезе травм, прогрессирование деформации, односторонний характер поражения.

Диагностика заболевания или состояния

Золотой стандарт диагностики — клинический осмотр и рентгенография. Плантография (отпечаток стопы) признана малоинформативным методом и не рекомендована для постановки диагноза.

Алгоритм обследования:

1. Сбор анамнеза: Выяснение наследственности, травм, динамики развития.
2. Физикальный осмотр:
   • Оценка формы стопы в нагрузке и без.
   • Тест «вставания на цыпочки»: При мобильном плоскостопии свод формируется, пятка переходит в варус. Отсутствие этого движения говорит о ригидности.
   • Тест Сильвершельда (Silfverskiöld): Дифференциация ретракции икроножной мышцы от укорочения всего ахиллова сухожилия (оценка тыльного сгибания при согнутом и разогнутом колене).
3. Рентгенография: Выполняется стоя под нагрузкой в двух проекциях. Оцениваются углы продольного свода, таранно-пяточный угол, соотношение таранной и 1-й плюсневой костей.
4. КТ и МРТ: Компьютерная томография обязательна при подозрении на тарзальные коалиции (сращения). МРТ показана для оценки связок, сухожилий и хрящей, а также при неясном болевом синдроме (отек костного мозга).

Лечение заболевания

Тактика лечения кардинально зависит от типа плоскостопия.

Консервативная терапия:

• Асимптоматическое мобильное плоскостопие: Лечения не требует. Рекомендовано наблюдение и ношение удобной, мягкой обуви. Использование жесткой ортопедической обуви не доказало эффективности и может быть вредным.
• Симптоматические формы: Ортопедические стельки применяются исключительно для купирования боли и комфорта, но не для исправления формы стопы. ЛФК направлена на растяжение ахиллова сухожилия и укрепление собственных мышц стопы.

Хирургическое лечение:
Показано при неэффективности консервативных мер, выраженном болевом синдроме и ригидных деформациях.
Основные методики:

1. Артроэрез подтаранного сустава: Малоинвазивная установка импланта (винта) в подтаранный синус для ограничения избыточной эверзии. Эффективен при мобильных формах у детей 8-12 лет.
2. Удлиняющая остеотомия пяточной кости (по Evans): «Золотой стандарт» при выраженном отведении переднего отдела. Позволяет удлинить наружную колонну стопы.
3. Коррекция мягких тканей: Удлинение ахиллова сухожилия или икроножной мышцы (при их укорочении), пластика сухожилий.
4. Резекция коалиций: Удаление костных сращений с интерпозицией тканей для восстановления подвижности.
5. Артродез: Замыкание суставов. Выполняется только в крайних случаях (тяжелые деформации, артроз) у детей старшего возраста, так как необратимо ограничивает функцию.

Для лечения врожденной вертикальной таранной кости применяется методика Доббса (этапное гипсование с малоинвазивной фиксацией).

Медицинская реабилитация

Послеоперационное восстановление критически важно для исхода.

• Иммобилизация: После остеотомий и вмешательств на сухожилиях используется гипсовая повязка сроком от 4 до 8-10 недель.
• Обезболивание: Применяется мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол) для снижения потребности в опиоидах и улучшения комфорта.
• Физическая терапия: После снятия гипса назначается ЛФК для разработки движений, восстановления проприоцепции (баланс-тренинг) и мышечной силы. Нагрузка на ногу дозируется постепенно.
• Антибиотикопрофилактика: Однократное введение цефалоспоринов перед разрезом показано при установке имплантов для снижения риска инфекций.

Профилактика Плоскостопия у детей

Специфической профилактики плоскостопия не существует, так как во многих случаях оно генетически детерминировано. Однако рекомендуется:

• Контроль массы тела ребенка.
• Использование гибкой, не стесняющей движений обуви в раннем возрасте для естественной стимуляции рецепторов стопы.
• Поощрение ходьбы босиком по неровным поверхностям.
• Диспансерное наблюдение ортопеда в ключевые периоды роста (1 год, 3 года, перед школой, в подростковом периоде) для своевременного выявления патологических форм.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи строится на этапности. Первичное звено (поликлиника) осуществляет скрининг и выявление детей с деформациями. При наличии показаний к хирургическому лечению пациент направляется в специализированный стационар.
Госпитализация показана для планового оперативного вмешательства. Выписка осуществляется после купирования острого послеоперационного болевого синдрома, отсутствия осложнений и выполнения контрольных рентгенограмм.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы врача используются следующие индикаторы:

1. Полноценный сбор анамнеза и жалоб.
2. Проведение функциональных проб (тесты на мобильность, Silfverskiöld).
3. Выполнение рентгенографии в положении стоя (а не лежа).
4. Использование КТ при подозрении на жесткие формы (коалиции).
5. Обоснованный выбор тактики: отсутствие агрессивного лечения при физиологическом плоскостопии и своевременное хирургическое вмешательство при ригидных/болевых формах.
6. Адекватное послеоперационное обезболивание и реабилитация.

Соблюдение данного протокола позволяет минимизировать гипердиагностику и необоснованное лечение здоровых детей, концентрируя ресурсы на пациентах с реальной патологией.