Пищевая аллергия клинические рекомендации

Введение

Пищевая аллергия (ПА) представляет собой специфическую иммунологическую реакцию организма, возникающую в ответ на употребление определенных продуктов питания. В отличие от непереносимости пищи, обусловленной дефицитом ферментов или метаболическими нарушениями, истинная ПА всегда вовлекает механизмы иммунной системы: либо через выработку специфических иммуноглобулинов класса E (IgE), либо через клеточный ответ (не-IgE-опосредованные реакции), либо через их комбинацию. Для практикующего врача крайне важно дифференцировать аллергию от пищевой гиперчувствительности, так как тактика ведения и риски для жизни пациента в этих случаях принципиально различаются.

Этиология и патогенез

Ключевым этиологическим фактором развития ПА являются белки, реже — гликопротеины или полипептиды, содержащиеся в пище. Большинство значимых аллергенов имеют молекулярную массу в диапазоне от 10 000 до 70 000 Дальтон.

Патогенез заболевания основан на способности определенных структур белка — эпитопов — активировать Th2-лимфоциты, что запускает каскад синтеза IgE-антител. Эти антитела фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов. При повторном попадании аллергена в организм происходит высвобождение медиаторов (гистамина, лейкотриенов), вызывающих классическую клиническую картину аллергии.

Особое значение имеют факторы, нарушающие барьерную функцию кожи и слизистых оболочек ЖКТ. Через поврежденные барьеры антигены проникают к дендритным клеткам, что способствует ранней сенсибилизации. Существует понятие «большой восьмерки» продуктов, на долю которых приходится большинство реакций:

• Коровье молоко и куриное яйцо (лидеры у детей);
• Арахис и лесные орехи;
• Рыба и морепродукты (моллюски, ракообразные);
• Пшеница и соя.

Важно учитывать термостабильность белков: например, казеин (Bos d 8) не разрушается при нагревании, тогда как альфа-лактальбумин является термолабильным. Это объясняет, почему некоторые пациенты могут употреблять термически обработанные продукты без риска реакции.

Эпидемиология

Пищевая аллергия — глобальная проблема здравоохранения, затрагивающая от 3% до 10% населения. Наиболее уязвимой группой являются дети первого года жизни, среди которых распространенность подтвержденной ПА достигает 10%. Взрослое население страдает реже — около 5%.

Статистика указывает на тесную связь ПА с другими атопическими заболеваниями: у 30-40% детей с атопическим дерматитом диагностируется сопутствующая пищевая сенсибилизация. Стоит отметить проблему гипердиагностики: часто транзиторные младенческие состояния ошибочно принимаются за аллергию к белку коровьего молока (АБКМ), хотя клиническое подтверждение через провокационные тесты получают лишь в 1% случаев.

МКБ

В международной классификации болезней (МКБ-10) проявления пищевой аллергии кодируются в зависимости от ведущего симптома:

• L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей.
• K52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит.
• T78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу (включая системные ответы).

При развитии системных реакций используются коды анафилактического шока, а при выраженных кожных поражениях — соответствующие разделы атопического дерматита.

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация базируется на иммунологических механизмах развития реакции:

1. IgE-опосредованные реакции: наиболее опасные, характеризуются быстрым началом (от минут до 2 часов). К ним относятся острая крапивница, ангиоотек, оральный аллергический синдром и анафилаксия.
2. Не-IgE-опосредованные реакции: развиваются медленно (от 2 до 48 часов и более). Включают индуцированный пищевыми белками энтероколит (FPIES), проктоколит и энтеропатию.
3. Смешанные формы: вовлекают как антитела, так и клеточные механизмы. Типичные примеры — эозинофильный эзофагит и обострения атопического дерматита.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ПА крайне разнообразна и зависит от возраста пациента и типа иммунного ответа.

Кожные проявления: Самый частый признак. Острая крапивница сопровождается зудом и уртикарными высыпаниями. Ангиоотек чаще локализуется в области губ, век и гортани, что представляет угрозу для дыхания.

Гастроинтестинальные симптомы: Включают тошноту, рвоту (часто фонтанирующую при FPIES), боли в животе, колики и изменения стула (наличие крови, слизи, диарея или запор). У детей раннего возраста часто наблюдается задержка прибавки массы тела.

Респираторные симптомы: Ринорея, чихание, бронхоспазм и стридор. Изолированные дыхательные нарушения при ПА встречаются редко и обычно являются частью системной реакции.

Анафилаксия: Жизнеугрожающее состояние с поражением двух и более систем организма. Характеризуется резким падением АД, потерей сознания и дыхательной недостаточностью. Особая форма — анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой после приема аллергена.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается с тщательного сбора анамнеза и ведения пищевого дневника. «Золотым стандартом» диагностики признан пероральный провокационный тест, проводимый в условиях стационара.

Лабораторные методы:

• Определение специфических IgE (sIgE) в сыворотке крови. Использование мультиплексных тестов (аллергочипов) позволяет выявить сенсибилизацию к конкретным молекулам (компонентная диагностика), что помогает отличить истинную аллергию от перекрестной реактивности.
• Тест активации базофилов (BAT) — современный метод оценки клеточного ответа in vitro.
• Важно: Определение IgG и IgG4 к продуктам не имеет диагностической ценности и не рекомендовано для клинической практики.

Инструментальные и кожные тесты:

• Прик-тесты (кожные пробы) являются быстрым и информативным методом для первичного скрининга.
• Эндоскопия с биопсией показана при подозрении на эозинофильные поражения ЖКТ и для дифференциальной диагностики с целиакией.

Лечение заболевания

Фундамент терапии — строгая элиминационная диета. Исключение причинно-значимого аллергена часто приводит к полному исчезновению симптомов.

Диетотерапия у детей:

• При АБКМ на искусственном вскармливании используются смеси на основе высокогидролизованного белка. В тяжелых случаях или при неэффективности гидролизатов назначаются аминокислотные смеси.
• Смеси на основе козьего молока или частично гидролизованные формулы не являются лечебными при подтвержденной аллергии.
• Соевые смеси могут применяться у детей старше 6 месяцев при отсутствии сенсибилизации к сое.

Медикаментозное лечение:

1. Эпинефрин (Адреналин): Препарат первой линии при анафилаксии. Пациенты с тяжелыми реакциями в анамнезе должны всегда иметь при себе аутоинъектор.
2. Антигистаминные препараты 2-го поколения: Используются для купирования кожных и назальных симптомов (цетиризин, дезлоратадин, лоратадин).
3. Глюкокортикостероиды: Применяются короткими курсами при тяжелых обострениях дерматита или системных реакциях.
4. Омализумаб: Генно-инженерный биологический препарат (анти-IgE терапия), недавно одобренный для снижения риска тяжелых реакций при случайном контакте с аллергеном.

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация при ПА обычно не требуется. Основные усилия направляются на нутритивную поддержку пациента, чтобы избежать дефицитных состояний на фоне диеты, и психологическую адаптацию (особенно детей школьного возраста), направленную на предотвращение случайных контактов с аллергеном.

Профилактика Пищевой аллергии

Первичная профилактика начинается с антенатального периода. Беременным женщинам не рекомендуются жесткие диеты (если нет собственной аллергии), так как разнообразие рациона матери способствует формированию толерантности у плода.

Ключевые меры:

• Исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев.
• Введение прикорма в «окно толерантности» (от 4 до 6 месяцев). Доказано, что раннее введение потенциальных аллергенов (например, арахиса или яйца) в малых дозах снижает риск развития ПА в будущем.
• Отказ от курения в присутствии ребенка, так как табачный дым является мощным триггером атопии.

Организация медицинской помощи

Помощь пациентам оказывается преимущественно амбулаторно врачом-аллергологом-иммунологом в тесном сотрудничестве с педиатром (терапевтом), диетологом и гастроэнтерологом. Госпитализация требуется в следующих случаях:

• Тяжелые системные реакции (анафилаксия);
• Необходимость проведения открытых провокационных тестов;
• Выраженные нарушения нутритивного статуса и задержка развития.

Вакцинация детей с ПА проводится в обычном режиме согласно национальному календарю, за исключением случаев подтвержденной тяжелой аллергии на компоненты вакцины (например, белок куриного яйца в некоторых противогриппозных препаратах).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности ведения пациента используются следующие критерии:

1. Своевременное выполнение специфической аллергодиагностики (sIgE или прик-тесты) для верификации триггера.
2. Назначение адекватной элиминационной диеты, соответствующей выявленной сенсибилизации.
3. Обучение пациента и его родственников правилам использования эпинефрина и чтению этикеток продуктов.
4. Достижение контроля над симптомами и обеспечение нормальных темпов физического развития у детей.
5. Регулярный мониторинг возможности расширения рациона (формирование толерантности) каждые 6-12 месяцев.