Первичный гиперпаратиреоз клинические рекомендации

Введение

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) представляет собой эндокринное расстройство, обусловленное избыточной продукцией паратгормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ). Это состояние приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена, характеризуясь повышенным или верхне-нормальным уровнем кальция в крови при неадекватно высоком уровне ПТГ.

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев (85-90%) причиной ПГПТ является солитарная аденома ОЩЖ. Реже заболевание вызвано множественными аденомами, гиперплазией всех ОЩЖ (5-10%) или карциномой ОЩЖ (около 1%). Спорадические формы составляют до 95% случаев. Наследственные формы (5-10%) могут быть изолированными или частью синдромов множественных эндокринных неоплазий (МЭН 1, 2А, 4), синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (HPT-JT) или семейного изолированного гиперпаратиреоза (FIHP). Ключевую роль в развитии спорадических и наследственных опухолей ОЩЖ играют мутации в генах, таких как MEN1, CDC73, CASR, RET, CDKN1B. Хронический дефицит витамина D также рассматривается как один из факторов, способствующих гиперплазии ОЩЖ.

Эпидемиология

Исторически ПГПТ считался редким заболеванием с выраженной клиникой. Однако с внедрением рутинного скрининга уровня кальция в крови выявляемость значительно возросла, особенно за счет бессимптомных форм. Распространенность в общей популяции достигает 0,86-1%. Заболевание чаще диагностируется у лиц старше 50-55 лет, с преобладанием женщин в постменопаузе (соотношение ж:м примерно 3:1). В Российской Федерации, из-за отсутствия повсеместного скрининга кальция, ПГПТ чаще выявляется на стадии манифестных проявлений.

МКБ

Заболевания кодируются по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) следующими кодами:

• E21.0 Первичный гиперпаратиреоз
• E21.2 Другие формы гиперпаратиреоза
• E21.3 Гиперпаратиреоз неуточненный
• D35.1 Доброкачественное новообразование околощитовидной железы

• C75.0 Злокачественное новообразование околощитовидной железы

  Классификация заболевания или состояния

  Гиперпаратиреоз подразделяется на:

  1. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ): Автономная гиперпродукция ПТГ.
     • Симптомный (манифестный): С классическими костными (остеопороз, переломы, фиброзно-кистозный остеит) и висцеральными (нефролитиаз, язвенная болезнь) проявлениями.
     • Бессимптомный: Отсутствие специфических симптомов, часто случайная находка.
     • Гиперкальциемический вариант: Повышенный кальций и ПТГ.
     • Нормокальциемический вариант (нПГПТ): Стойко повышенный ПТГ при нормальном уровне общего и ионизированного кальция, после исключения вторичных причин.
  2. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ): Компенсаторное повышение ПТГ в ответ на гипокальциемию, дефицит витамина D, ХБП.
  3. Третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ): Автономная гиперсекреция ПТГ после длительного ВГПТ, даже после устранения его причины.

  Клиническая картина заболевания или состояния

  Клинические проявления ПГПТ многообразны и обусловлены избытком ПТГ и гиперкальциемией.

• Костная система: Остеопороз (особенно в кортикальной кости), низкоэнергетические переломы, фиброзно-кистозный остеит (боли в костях, деформации, "бурые" опухоли).
• Мочевыделительная система: Нефролитиаз, нефрокальциноз, полиурия, полидипсия, снижение функции почек.
• Желудочно-кишечный тракт: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатиты, панкреокалькулез, запоры.
• Сердечно-сосудистая система: Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, аритмии.
• Нервно-психическая сфера: Мышечная слабость, утомляемость, депрессия, нарушения памяти, эмоциональная лабильность, в тяжелых случаях – психозы, кома (при гиперкальциемическом кризе).

• Другие: Гиперурикемия, инсулинорезистентность.

  Диагностика заболевания или состояния

  Диагноз ПГПТ устанавливается на основании лабораторных данных.
  Лабораторная диагностика:

  1. Подтверждение гиперкальциемии: Повторное определение уровня общего кальция (с коррекцией на альбумин) и/или ионизированного кальция.
  2. Определение уровня ПТГ: Повышенный или неадекватно высокий (верхняя граница нормы) уровень интактного ПТГ (иПТГ) на фоне гиперкальциемии.
  3. Дифференциальная диагностика:
     • Исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для оценки функции почек и исключения ВГПТ на фоне ХБП.
     • Определение уровня 25(OH)D для выявления дефицита/недостаточности витамина D (причина ВГПТ).
     • Суточная экскреция кальция и креатинина с мочой с расчетом отношения клиренса кальция к клиренсу креатинина (UCCR) для дифференциации с семейной гипокальциурической гиперкальциемией (FHH) (при FHH UCCR обычно <0,01).
  4. Для нПГПТ: Исключение всех причин ВГПТ. Могут применяться функциональные пробы с препаратами витамина D или тиазидными диуретиками (провоцируют гиперкальциемию при нПГПТ).
  5. Оценка осложнений: Общий анализ мочи, биохимический анализ крови (фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, липидный профиль, мочевая кислота).

  Инструментальная диагностика (топическая и оценка осложнений):

  1. Топическая диагностика (перед операцией):
     • УЗИ ОЩЖ: Метод первой линии, чувствительность зависит от оператора.
     • Сцинтиграфия ОЩЖ с 99mTc-Технетрилом (МИБИ): Планарная, ОФЭКТ, ОФЭКТ/КТ (предпочтительнее).
     • Дополнительные методы (при неинформативности первых): МСКТ шеи и средостения с контрастированием, МРТ, ПЭТ/КТ с туморотропными РФП (например, 11С-метионин, 18F-фторхолин).
     • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с определением ПТГ в смыве: Для дифференциации образований ОЩЖ от узлов ЩЖ или лимфоузлов.
  2. Оценка поражения органов-мишеней:
     • Рентгеноденситометрия (МПК): Поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра, дистальный отдел предплечья.
     • Рентгенография позвоночника (боковая проекция): При снижении роста или болях в спине для выявления компрессионных переломов.
     • УЗИ и/или КТ почек: Для выявления нефролитиаза, нефрокальциноза.
     • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): При наличии симптомов со стороны ЖКТ.

  Лечение заболевания

  Хирургическое лечение (паратиреоидэктомия - ПТЭ): Единственный радикальный метод.

• Показания к ПТЭ:
  • Симптомный ПГПТ.
  • Возраст пациента < 50 лет.
  • Уровень альбумин-скорректированного кальция > 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) выше верхней границы нормы.
  • Остеопороз (Т-критерий ≤ -2,5 SD в любом из трех участков или наличие низкоэнергетических переломов).
  • СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
  • Нефролитиаз или нефрокальциноз по данным визуализации.
  • Суточная экскреция кальция с мочой > 10 ммоль (400 мг).
• Виды операций:
  • Селективная (минимально инвазивная) ПТЭ: При точном дооперационном определении локализации солитарной аденомы.
  • Билатеральная ревизия шеи: При невозможности точной локализации, подозрении на множественное поражение, при МЭН-синдромах, при неудаче селективной ПТЭ.
• Интраоперационный мониторинг иПТГ: Для оценки радикальности удаления (снижение на >50% от исходного через 10-15 мин после удаления аденомы).

• Послеоперационное ведение: Контроль кальция, профилактика и лечение гипокальциемии (синдром "голодных костей"), восполнение дефицита витамина D.

  Консервативное лечение: Для пациентов с бессимптомным ПГПТ без показаний к операции, при отказе от операции или наличии противопоказаний.

• Динамическое наблюдение: Регулярный контроль уровня кальция, ПТГ, креатинина, МПК, УЗИ почек.
• Общие рекомендации: Достаточная гидратация, умеренное потребление кальция с пищей.

• Медикаментозная терапия:

  • Цинакальцет: Кальцимиметик, снижает уровень кальция и ПТГ. Не влияет на МПК.
  • Бифосфонаты (алендронат) или деносумаб: Антирезорбтивные препараты для увеличения МПК и снижения риска переломов.
  • Витамин D (колекальциферол): Восполнение дефицита/недостаточности (осторожно при выраженной гиперкальциемии до операции).

  Лечение гиперкальциемического криза: Экстренная госпитализация, интенсивная инфузионная терапия (0,9% NaCl), форсированный диурез (фуросемид после регидратации), бифосфонаты (золедроновая кислота), деносумаб, кальцитонин. После стабилизации состояния – срочная ПТЭ.

  Медицинская реабилитация

  После хирургического лечения, особенно при наличии костных осложнений, рекомендуется комплексная реабилитация, направленная на восстановление МПК, улучшение мышечной силы, координации и снижение риска падений и переломов. Это может включать лечебную физкультуру, физиотерапию и адекватное потребление кальция и витамина D.

Профилактика Первичного гиперпаратиреоза

Специфической первичной профилактики ПГПТ не существует. Вторичная профилактика (предотвращение осложнений) заключается в своевременной диагностике и лечении. После успешной ПТЭ необходимо диспансерное наблюдение с контролем МПК (через 1 год, далее по показаниям) и коррекцией сопутствующих нарушений (например, лечение остаточного нефролитиаза). Поддержание адекватного уровня витамина D важно для здоровья костей.

Организация медицинской помощи

Амбулаторный этап: Первичная диагностика, определение показаний к лечению, динамическое наблюдение при консервативной тактике, направление на госпитализацию.
Стационарный этап:

• Плановая госпитализация: Для дообследования (включая топическую диагностику), проведения хирургического лечения, оценки эффективности лечения.

• Экстренная госпитализация: При развитии гиперкальциемического криза.
  Лечение ПГПТ, особенно хирургическое, должно проводиться в специализированных центрах, имеющих опыт ведения таких пациентов.

  Критерии оценки качества медицинской помощи

  Оценка качества включает:

  1. Выполнение полного комплекса лабораторной диагностики для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики.
  2. Проведение инструментальных исследований для топической диагностики (при планировании операции) и оценки поражения органов-мишеней.
  3. Своевременное направление на консультацию хирурга при наличии показаний к ПТЭ.
  4. Адекватный выбор тактики лечения (хирургическое или консервативное) в соответствии с клиническими рекомендациями.
  5. Проведение антирезорбтивной терапии или терапии цинакальцетом при невозможности хирургического лечения и наличии показаний.
  6. Адекватное послеоперационное ведение и диспансерное наблюдение.
  7. Восполнение дефицита витамина D.