Первичный гиперпаратиреоз клинические рекомендации

Введение

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратгормона (ПТГ) околощитовидными железами. Это состояние возникает из-за первичной патологии самих околощитовидных желез и приводит к нарушению кальциевого обмена, часто проявляясь повышенным уровнем кальция в крови (гиперкальциемией). ПГПТ может вызывать разнообразные нарушения в организме, от незначительных симптомов до серьезных осложнений, существенно влияющих на качество жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев (85-90%) причиной ПГПТ является солитарная аденома околощитовидной железы, доброкачественное новообразование, вызывающее избыточную продукцию ПТГ. Менее распространены множественные аденомы или гиперплазия (увеличение) нескольких или всех четырех околощитовидных желез (5-10%). Рак околощитовидной железы является редкой причиной ПГПТ (около 1%).

В этиологии ПГПТ выделяют спорадические (90-95% случаев) и наследственные формы (5-10%). Спорадические формы возникают случайно, тогда как наследственные формы связаны с генетическими мутациями и могут быть частью генетических синдромов, таких как синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН).

Патогенез ПГПТ связан с нарушением регуляции секреции ПТГ. ПТГ играет ключевую роль в поддержании кальциевого гомеостаза, воздействуя на кости, почки и кишечник. При ПГПТ избыток ПТГ приводит к усилению резорбции костной ткани, увеличению всасывания кальция в кишечнике и усилению реабсорбции кальция в почках, что в конечном итоге вызывает гиперкальциемию и другие метаболические нарушения.

Эпидемиология

ПГПТ является относительно распространенным эндокринным заболеванием, особенно среди взрослого населения. Распространенность ПГПТ в общей популяции оценивается в пределах 0,86-1%, но возрастает с возрастом, особенно у женщин в постменопаузе. Средний возраст диагностики составляет 54-59 лет. Соотношение женщин и мужчин, страдающих ПГПТ, составляет примерно 3:1.

За последние десятилетия отмечается увеличение выявляемости ПГПТ, в том числе бессимптомных форм, что связывают с внедрением рутинного измерения уровня кальция в крови в клинической практике. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность ПГПТ может варьировать в зависимости от региона и диагностических критериев.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) первичный гиперпаратиреоз кодируется в классе E21 "Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы":

• E21.0 Первичный гиперпаратиреоз
• D35.1 Доброкачественное новообразование паращитовидной [околощитовидной] железы
• C75.0 Злокачественное новообразование паращитовидной [околощитовидной] железы

Классификация заболевания или состояния

ПГПТ классифицируют по различным критериям, включая форму заболевания и уровень кальция в крови:

По форме:

• Первичный гиперпаратиреоз: обусловлен первичной патологией околощитовидных желез.
• Вторичный гиперпаратиреоз: развивается как компенсаторная реакция на хроническую гипокальциемию, часто вследствие хронической болезни почек, дефицита витамина D или синдрома мальабсорбции.
• Третичный гиперпаратиреоз: возникает на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза, когда околощитовидные железы становятся автономными и продолжают избыточно секретировать ПТГ даже после устранения причины вторичного гиперпаратиреоза.

По клиническому течению:

• Симптомный (манифестный) ПГПТ: характеризуется классическими проявлениями, такими как костные нарушения (остеопороз, переломы), нефролитиаз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Бессимптомный ПГПТ: диагностируется случайно при рутинном обследовании, без явных клинических проявлений.

По уровню кальция в крови:

• Гиперкальциемический ПГПТ: наиболее распространенная форма, характеризующаяся повышенным уровнем кальция в крови.
• Нормокальциемический ПГПТ: редкая форма, при которой уровень общего кальция остается в пределах нормы, но ионизированный кальций может быть повышен, а уровень ПТГ стойко повышен.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ПГПТ разнообразны и обусловлены гиперкальциемией и избыточным действием ПТГ.

Классические проявления симптомного ПГПТ:

• Костные нарушения: остеопороз, остеопения, переломы (особенно низкотравматичные), фиброзно-кистозный остеит (редко в настоящее время).
• Почечные нарушения: нефролитиаз (камни в почках), нефрокальциноз (отложение кальция в почках), снижение функции почек.
• Желудочно-кишечные нарушения: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, запоры, тошнота, снижение аппетита.

Другие возможные проявления:

• Сердечно-сосудистые нарушения: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма сердца.
• Нервно-психические расстройства: утомляемость, слабость, депрессия, когнитивные нарушения, нарушения сна.
• Другие: мышечная слабость, полидипсия и полиурия (инсипидарный синдром), ожирение, инсулинорезистентность.

Многие пациенты с ПГПТ, особенно с бессимптомной формой, могут испытывать неспецифические жалобы, такие как утомляемость, слабость, снижение настроения, которые часто недооцениваются.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ПГПТ основывается на лабораторных и инструментальных методах исследования.

Лабораторная диагностика:

• Определение уровня кальция в крови: измерение общего кальция, альбумин-скорректированного кальция и ионизированного кальция для подтверждения гиперкальциемии. Повторное измерение для исключения лабораторных ошибок.
• Определение уровня паратгормона (ПТГ) в крови: повышенный или верхненормальный уровень ПТГ в сочетании с гиперкальциемией подтверждает диагноз ПГПТ.
• Оценка функции почек: определение уровня креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
• Определение уровня фосфора в крови: гипофосфатемия может наблюдаться при ПГПТ.
• Определение уровня 25-гидроксивитамина D (25(OH)D): для исключения дефицита витамина D как причины вторичного гиперпаратиреоза, особенно при нормокальциемическом ПГПТ.
• Анализ мочи: суточная экскреция кальция для оценки гиперкальциурии и дифференциальной диагностики с семейной гипокальциурической гиперкальциемией (СГГ).

Инструментальная диагностика (топическая диагностика):

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) околощитовидных желез: первый этап визуализации для выявления аденом околощитовидных желез. Чувствительность зависит от квалификации специалиста.
• Сцинтиграфия околощитовидных желез с технецием-99м-сестамиби: функциональный метод, позволяющий выявить гиперфункционирующие околощитовидные железы, особенно при эктопическом расположении. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и ОФЭКТ/КТ повышают точность метода.
• Компьютерная томография (КТ) шеи и средостения с контрастным усилением: используется при неинформативности УЗИ и сцинтиграфии, особенно для выявления эктопированных аденом.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи: менее чувствительна, чем КТ, но может быть полезна в отдельных случаях.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) околощитовидной железы с определением уровня ПТГ в аспирате: редко используется, в основном для дифференциальной диагностики с образованиями щитовидной железы или лимфатическими узлами.
• Рентгеновская денситометрия: для оценки минеральной плотности кости и выявления остеопороза.
• Рентгенография скелета: для выявления костных изменений при симптомном ПГПТ.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): при наличии симптомов поражения верхних отделов ЖКТ.

Лечение заболевания

Основным методом лечения ПГПТ является хирургическое вмешательство - паратиреоидэктомия, удаление патологически измененной околощитовидной железы.

Хирургическое лечение (паратиреоидэктомия) показано:

• Всем пациентам с симптомным ПГПТ.
• Пациентам моложе 50 лет.
• При повышении уровня кальция в крови на 0,25 ммоль/л и более выше верхней границы нормы.
• При остеопорозе (Т-критерий ≤-2,5 SD).
• При снижении СКФ <60 мл/мин/1,73м².
• При суточной экскреции кальция с мочой >10 ммоль/сут.
• При нефролитиазе или нефрокальцинозе.

Типы хирургического вмешательства:

• Селективная паратиреоидэктомия: удаление только пораженной железы, применяется при солитарной аденоме, выявленной методами топической диагностики. Часто выполняется как минимально инвазивная операция.
• Двусторонняя ревизия шеи: поиск и визуализация всех четырех околощитовидных желез с удалением патологически измененных желез. Применяется при множественном поражении, отсутствии топической диагностики или неадекватном снижении интраоперационного ПТГ.
• Субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией: выполняется при синдроме МЭН-1 для профилактики рецидива.

Интраоперационный контроль ПТГ: рекомендуется для оценки радикальности операции. Снижение уровня ПТГ на 50% и более через 15 минут после удаления железы свидетельствует об успешности операции.

Консервативное лечение возможно в определенных случаях, но не является радикальным методом и не заменяет хирургическое лечение.

Консервативное лечение может быть рекомендовано:

• Пациентам с бессимптомным ПГПТ и отсутствием показаний к операции при регулярном динамическом наблюдении.
• При отказе пациента от хирургического лечения.
• При наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Медикаментозная терапия:

• Антирезорбтивная терапия (бисфосфонаты, деносумаб): для лечения остеопороза и снижения риска переломов при невозможности хирургического лечения.
• Цинакальцет: кальцимиметик, снижает уровень кальция крови, используется для контроля гиперкальциемии, особенно при раке околощитовидной железы или противопоказаниях к операции.
• Витамин D и препараты кальция: для коррекции дефицита витамина D и гипокальциемии после операции.

Медицинская реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий для пациентов с ПГПТ не разработано. Реабилитация направлена на восстановление после хирургического лечения и коррекцию осложнений ПГПТ (остеопороза, нефролитиаза).

Профилактика Первичного гиперпаратиреоза

Первичная профилактика ПГПТ не разработана, так как большинство случаев являются спорадическими. Важным аспектом вторичной профилактики является своевременная диагностика и лечение ПГПТ для предотвращения развития осложнений. Регулярное обследование и динамическое наблюдение показаны пациентам с бессимптомным ПГПТ и после хирургического лечения.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ПГПТ оказывается на амбулаторном и стационарном этапах.

Амбулаторный этап:

• Первичное обследование для диагностики ПГПТ.
• Консультации смежных специалистов (уролога, нефролога, кардиолога, невролога) по показаниям.
• Динамическое наблюдение за пациентами с бессимптомным ПГПТ.
• Консервативное лечение и коррекция дозы лекарственных препаратов.

Стационарный этап:

• Комплексное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
• Хирургическое лечение (плановая госпитализация).
• Лечение гиперкальциемического криза (экстренная госпитализация).
• Реабилитация после хирургического лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ПГПТ включают:

• Своевременную диагностику ПГПТ на основании лабораторных исследований (кальций, ПТГ).
• Проведение топической диагностики перед хирургическим лечением.
• Направление на консультацию хирурга при наличии показаний к операции.
• Выполнение хирургического лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Проведение интраоперационного контроля ПТГ.
• Динамическое наблюдение за пациентами после консервативного и хирургического лечения.
• Назначение адекватной консервативной терапии при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе пациента от операции.