Открытые раны головы клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Открытая рана головы представляет собой травматическое нарушение целостности мягких покровов черепа. Данная патология характеризуется повреждением, которое распространяется сквозь кожу и может затрагивать глубжележащие структуры: подкожную жировую клетчатку, сухожильный шлем (апоневроз), мышечный слой, а также сосудисто-нервные пучки.

Ключевым дифференциально-диагностическим критерием, отличающим изолированную открытую рану от более тяжелых травм, является сохранение целостности костей свода черепа и отсутствие первичной очаговой неврологической симптоматики. Тем не менее, в клинической практике такие повреждения требуют повышенной настороженности, так как могут являться «воротами» для инфекции или маскировать закрытые черепно-мозговые травмы.

Этиология и патогенез

Механизм возникновения ран волосистой части головы, как правило, связан с механическим воздействием кинетической энергии. По этиологическому фактору выделяют травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, бытовых конфликтов (удары тупыми или острыми предметами), производственных аварий, а также укусов животных.

Патогенез и клиническое течение обусловлены уникальной анатомией скальпа. Кожа головы отличается плотностью и наличием соединительнотканных перемычек, связывающих ее с сухожильным шлемом. Обильная васкуляризация (кровоснабжение) мягких тканей головы имеет двоякое значение:

1. Положительный аспект: Высокий регенераторный потенциал и устойчивость к развитию инфекции.
2. Отрицательный аспект: При ранениях стенки сосудов, фиксированные в фиброзных перегородках, не спадаются, что приводит к обильным, порой жизнеугрожающим кровотечениям.

Кроме того, наличие эмиссарных вен, связывающих поверхностную венозную сеть с внутричерепными синусами, создает риск распространения гнойно-септических процессов с поверхности кожи непосредственно в полость черепа. Раневой процесс протекает классически, проходя стадии воспаления (гидратации и очищения), регенерации (грануляции) и эпителизации (формирования рубца).

Эпидемиология

Повреждения мягких тканей головы занимают значительное место в структуре нейрохирургического травматизма. Статистически изолированные раны (без сопутствующего повреждения мозга) составляют около 5% от всех госпитализаций в профильные стационары. Однако при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение мозга) частота сочетанных ран возрастает до 20–30%, а при тяжелых травмах открытые повреждения покровов выявляются у каждого второго пострадавшего.

Особую группу риска составляют дети. В силу анатомических особенностей (рыхлая связь надкостницы и апоневроза) у пациентов младшего возраста чаще возникают обширные скальпированные раны и массивные поднадкостничные гематомы даже при воздействии умеренной силы.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данная патология кодируется в рубриках S00 (Поверхностная травма головы) и S01 (Открытая рана головы):

• S01.0 — Открытая рана волосистой части головы.
• S01.7 — Множественные открытые раны головы.
• S01.8 — Рана других областей головы.
• S01.9 — Неуточненная локализация открытой раны.

Поверхностные повреждения, не проникающие глубоко (ссадины, ушибы без нарушения целостности дермы), относятся к блоку S00.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора правильной тактики лечения врачи используют классификацию, основанную на нескольких критериях.

По характеру травмирующего предмета и механизму:

• Резаные и колотые раны.
• Ушибленные и рваные раны (характеризуются неровными краями и зоной некроза).
• Размозженные (с раздавливанием тканей).
• Укушенные (высокий риск инфицирования).
• Огнестрельные.
• Скальпированные (отслойка лоскута кожи с подкожной клетчаткой).

По сложности реконструкции:

• Простые: Дефекта тканей нет, возможно первичное ушивание без натяжения.
• Сложные: Имеется дефицит мягких тканей, требующий применения методов пластической хирургии (перемещение лоскутов, аутодермопластика).

По микробной контаминации:

• Асептические (операционные).
• Контаминированные (свежие случайные раны).
• Инфицированные (гнойные, с признаками активного воспаления).

Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущим симптомом является нарушение целостности кожных покровов, сопровождающееся кровотечением различной интенсивности — от капиллярного до профузного артериального. Пациенты предъявляют жалобы на локальную боль в области удара.

При массивной кровопотере могут наблюдаться признаки острой анемии и гиповолемии: бледность, тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до геморрагического шока. Важно помнить, что внешняя картина раны не всегда коррелирует с тяжестью общего состояния. Даже небольшая кожная рана может скрывать под собой вдавленный перелом черепа, поэтому клиническая оценка всегда должна быть комплексной.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен не только на оценку самой раны, но и на исключение черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

1. Сбор анамнеза: Уточнение обстоятельств травмы, факта потери сознания, тошноты или рвоты. Важно выяснить прививочный статус пациента (столбняк, бешенство).
2. Физикальное обследование: Осмотр раны (локализация, глубина, загрязненность, наличие инородных тел), пальпация краев (для выявления костных ступенек). Оценка неврологического статуса обязательна для всех пациентов.
3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови необходим при подозрении на значимую кровопотерю для оценки уровня гемоглобина и гематокрита.
4. Инструментальная диагностика: При малейшем подозрении на ЧМТ или перелом костей черепа (глубокая рана, пальпируемая депрессия кости, неврологический дефицит) показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы. Рентгенография черепа имеет меньшую информативность, но может применяться при недоступности КТ.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика зависит от типа и глубины повреждения.

Консервативное лечение применяется только при поверхностных ссадинах и царапинах. Оно включает туалет раны антисептиками и наложение асептической повязки.

Хирургическое лечение является основным методом для глубоких и кровоточащих ран. Золотым стандартом считается первичная хирургическая обработка (ПХО), которую рекомендовано выполнять в первые 24 часа.

• Этапы ПХО: Ревизия раневого канала, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз (остановка кровотечения), послойное ушивание.
• Особенности: При сложных дефектах применяются методы реконструктивной хирургии (пластика местными тканями, свободная кожная пластика). При загрязненных или укушенных ранах может применяться отсроченное наложение швов после курса санации.

Медикаментозная поддержка включает обезболивание (анальгетики и НПВС). При развитии инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация пациентам с изолированными ранами мягких тканей головы, как правило, не требуется. Восстановительные мероприятия могут быть показаны при наличии сопутствующей черепно-мозговой травмы или при развитии грубых рубцовых деформаций, требующих эстетической коррекции в отдаленном периоде.

Профилактика Открытых ран головы

Профилактические меры делятся на неспецифические (предупреждение травматизма, соблюдение техники безопасности) и специфические (медицинские).

К медицинским мерам профилактики осложнений относятся:

1. Экстренная профилактика столбняка: Проводится всем пациентам с нарушением целостности кожных покровов в соответствии с национальным календарем прививок и иммунным статусом пострадавшего.
2. Профилактика бешенства: Обязательна при укушенных ранах, нанесенных животными (как дикими, так и домашними).
3. Антибиотикопрофилактика: Рекомендована интраоперационно (однократное введение) при выполнении ПХО для снижения риска нагноения.

Организация медицинской помощи

На догоспитальном этапе (СМП) приоритетом является временная остановка кровотечения путем наложения давящей асептической повязки и транспортировка пострадавшего в стационар.

Лечение может проводиться:

• Амбулаторно: Пациенты с небольшими, неосложненными ранами после проведения ПХО в травмпункте. Наблюдение осуществляет хирург или травматолог поликлиники.
• В стационаре: Госпитализация показана при обширных, скальпированных ранах, продолжающемся кровотечении, признаках шока, а также при невозможности исключить тяжелую ЧМТ. Лечение проводится в отделениях нейрохирургии, травматологии или общей хирургии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие индикаторы:

1. На этапе диагностики: Выполнение полного клинического и неврологического осмотра, адекватный сбор анамнеза.
2. На этапе транспортировки: Наличие асептической повязки, предотвращение дополнительной кровопотери.
3. На этапе лечения: Своевременное (при наличии показаний) выполнение первичной хирургической обработки раны, достижение гемостаза, отсутствие вторичных инфекционных осложнений и заживление раны. Важным критерием является также корректное оформление медицинской документации с обоснованием выбранной тактики.