Открытая рана головы клинические рекомендации

Введение

Открытая рана головы представляет собой повреждение мягких тканей волосистой части головы, характеризующееся нарушением целостности кожного покрова и распространяющееся на подлежащие структуры, такие как подкожно-жировая клетчатка, апоневроз, мышцы, сосуды и нервные окончания. Важно отметить, что в данном определении рассматриваются раны, не сопровождающиеся переломами костей черепа и выраженной неврологической симптоматикой. Открытые раны головы, являясь распространенной травмой, требуют своевременной и квалифицированной медицинской помощи для предотвращения осложнений и обеспечения оптимального заживления. В клинической практике лечение открытых ран головы является важным аспектом оказания помощи пациентам с травмами головы.

Этиология и патогенез

Причины открытых ран головы многообразны и включают как бытовые, так и производственные травмы. Основными этиологическими факторами выступают травматические воздействия различной кинетической энергии. Низкокинетические травмы часто возникают при падениях с высоты собственного роста, ударах тупыми предметами, в то время как высококинетические повреждения характерны для дорожно-транспортных происшествий, производственных аварий, огнестрельных ранений и воздействия острых предметов. Укушенные раны также являются значимой причиной открытых ран головы, особенно в детской популяции.

Патогенез раневого процесса при открытых ранах головы обусловлен особенностями анатомического строения мягких тканей скальпа. Обильное кровоснабжение, обусловленное развитой сетью сосудов в поверхностной фасции, с одной стороны, способствует регенерации и защите от инфекции, но с другой – предрасполагает к массивному кровотечению даже при незначительных повреждениях. Это может быстро привести к развитию анемии и гиповолемии, требующим немедленной коррекции. Наличие плотного апоневроза под поверхностной фасцией также играет важную роль, поскольку венозный отток из-под апоневротического пространства осуществляется через эмиссарные вены в полость черепа, что повышает риск интракраниальных инфекционных осложнений в случае инфицирования раны.

Раневой процесс при заживлении открытой раны головы протекает циклично, выделяют три основные фазы:

• Фаза воспаления: Начальная фаза, включающая период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических тканей и продуктов распада. В этот период происходит активация защитных механизмов организма, направленных на локализацию повреждения и удаление нежизнеспособных тканей.
• Фаза регенерации: Фаза пролиферации, характеризующаяся образованием грануляционной ткани, богатой сосудами и клетками, замещающей дефект тканей. В этой фазе происходит активная регенерация поврежденных структур.
• Фаза реорганизации рубца и эпителизации: Заключительная фаза, в ходе которой грануляционная ткань созревает, формируется рубец, и происходит эпителизация раневой поверхности. Заживление может происходить как путем регенерации (восстановления исходной структуры ткани), так и путем репарации (замещения дефекта рубцовой тканью).

Эпидемиология

Согласно статистическим данным, открытые раны головы без сопутствующей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) составляют около 5% от общего числа госпитализаций в нейрохирургические отделения. Однако, открытые травмы головы часто сопровождают ЧМТ. В случаях легкой ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), открытые раны головы встречаются в 20-30% случаев. У пациентов с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести частота открытых ран головы возрастает и достигает 50%.

Дети подвержены травмам головы в большей степени, чем взрослые, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста и более высокой двигательной активностью. У детей, особенно младшего возраста, травмы головы могут приводить к серьезным последствиям. Анатомические особенности, такие как тонкий апоневроз, его рыхлое соединение с кожей и надкостницей, способствуют формированию обширных скальпированных ран и кефалогематом у детей.

МКБ-10 кодирование

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) открытые раны головы кодируются следующим образом:

• S01.0 Открытая рана волосистой части головы
• S01.7 Множественные открытые раны головы

Данные коды используются для классификации и статистического учета случаев открытых ран головы в медицинской практике.

Классификация

Классификация открытых ран головы основывается на различных критериях, позволяющих определить тактику лечения и прогнозировать исход. Выделяют следующие виды ран:

По характеру повреждения:

• Резаные раны: Наносятся острыми предметами, характеризуются ровными краями и минимальным повреждением окружающих тканей.
• Колотые раны: Возникают при проникновении острого предмета на глубину, отличаются небольшой поверхностной зоной повреждения и значительной глубиной раневого канала.
• Ушибленные раны: Образуются при воздействии тупых предметов, характеризуются неровными, размозженными краями и повреждением окружающих тканей.
• Размозженные раны: Тяжелые повреждения, возникающие при сильном раздавливании тканей, характеризуются обширными зонами некроза.
• Рваные раны: Возникают при натяжении и разрыве тканей, имеют неровные края и часто сопровождаются загрязнением.
• Рубленные раны: Наносятся тяжелыми острыми предметами, сочетают признаки резаных и ушибленных ран.
• Укушенные раны: Наносятся зубами животных или человека, характеризуются значительным загрязнением и риском инфицирования.
• Огнестрельные раны: Возникают при огнестрельном ранении, характеризуются высокой степенью разрушения тканей и загрязнением.
• Скальпированные раны: Обширные раны с отслоением кожи и подкожных тканей от подлежащих структур.
• Отрыв скальпа: Полное отделение волосистой части головы от костей черепа.

По сложности:

• Простые раны: Раны без дефицита мягких тканей, которые могут быть устранены путем первичного хирургического закрытия после обработки. Как правило, это резаные или ушибленные раны.
• Сложные раны: Раны с дефицитом мягких тканей, требующие применения методов пластической и реконструктивной хирургии для закрытия дефекта. К сложным также относятся множественные раны головы.

По степени обсемененности и наличию инфекции:

• Асептические раны: Операционные раны, нанесенные в стерильных условиях при "чистых" хирургических вмешательствах.
• Контаминированные раны: Раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков инфекции. К ним относятся все случайные раны на момент нанесения и часть операционных ран.
• Инфицированные раны: Гнойные раны с явными признаками инфекционно-воспалительного процесса.

Клиническая картина

Клиническая картина открытой раны головы вариабельна и зависит от типа раны, степени повреждения мягких тканей, наличия сопутствующей ЧМТ и общего состояния пациента. Симптомы открытой раны головы обычно включают:

• Боль в области раны: Интенсивность боли может варьироваться от умеренной до выраженной.
• Кровотечение из раны: Может быть различной интенсивности, от незначительного до массивного, приводящего к геморрагическому шоку и анемии.
• Видимый дефект мягких тканей: Наличие раны с нарушением целостности кожного покрова и подлежащих структур.

Важно отметить, что локализация, вид и выраженность открытой раны головы не всегда коррелируют со степенью тяжести ЧМТ, если она присутствует. Пациенты с открытыми ранами головы требуют тщательного обследования для исключения или своевременного выявления сопутствующей ЧМТ.

Диагностика

Диагностика открытых ран головы основывается на комплексе клинических данных и анамнестических сведений. Критерии диагностики открытой раны головы включают:

1. Анамнез: Указание на травму головы, позволяющую предположить наличие открытой раны.
2. Жалобы: Пациент предъявляет жалобы, характерные для ранения головы (боль, кровотечение).
3. Физикальное обследование: При осмотре выявляются травматические повреждения кожных покровов головы, соответствующие открытой ране.
4. Исключение ЧМТ: На основании клинического и неврологического осмотра, а также инструментальных методов исследования (при необходимости) исключается наличие ЧМТ.

Сбор анамнеза играет ключевую роль в диагностике. Необходимо выяснить:

• Механизм и время травмы: Как, когда и при каких обстоятельствах была получена травма.
• Потеря сознания: Была ли потеря сознания в момент травмы, ее продолжительность.
• Рвота: Наличие и характер рвоты после травмы.
• Амнестические расстройства: Помнит ли пациент обстоятельства травмы (ретроградная и антероградная амнезия).
• Неврологические симптомы: Наличие двигательных и чувствительных нарушений, время их возникновения.
• Вакцинальный анамнез: Сведения о вакцинации против столбняка и бешенства (особенно важно при укушенных ранах).
• Аллергоанамнез: Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты.
• Сопутствующие заболевания: Наличие хронических заболеваний, которые могут повлиять на лечение и заживление раны.
• Прием медикаментов: Информацию о принимаемых пациентом лекарственных препаратах.

Физикальное обследование включает:

• Оценку раны: Локализация, размер, глубина, форма, состояние краев раны.
• Оценка окружающих тканей: Наличие отека, гематом, признаков воспаления.
• Неврологический осмотр: Оценка неврологического статуса для исключения ЧМТ или выявления сопутствующих неврологических нарушений.
• Общий осмотр: Оценка общего состояния пациента, выявление сопутствующих повреждений.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: Рекомендуется при кровопотере или подозрении на нее для оценки степени анемии.

Инструментальные исследования:

• Рентгенография черепа: Показана при подозрении на перелом костей черепа.
• Компьютерная томография (КТ) головы: Назначается при подозрении на ЧМТ, особенно при наличии неврологической симптоматики или тяжелом механизме травмы.
• Другие исследования: В зависимости от клинической ситуации могут быть назначены дополнительные инструментальные исследования (например, УЗИ мягких тканей).

Лечение

Лечение открытых ран головы зависит от типа раны, ее размера, глубины, степени загрязнения и наличия осложнений. Выделяют консервативное и хирургическое лечение.

Консервативное лечение показано при:

• Ссадинах и поверхностных ранах: Неглубокие повреждения, не проникающие глубже апоневроза.
• Ранах без кровотечения: Незначительные раны без активного кровотечения.

Консервативное лечение включает:

• Обработка раны антисептиками: Применение растворов антисептиков (например, хлоргексидин, перекись водорода) для очищения раневой поверхности.
• Наложение асептической повязки: Закрытие раны стерильной повязкой для защиты от вторичного инфицирования.

Хирургическое лечение является основным методом лечения большинства открытых ран головы и показано при:

• Кровотечении из раны: Активное кровотечение, требующее гемостаза.
• Загрязнении раны: Наличие инородных тел, грязи, нежизнеспособных тканей.
• Расхождении краев раны: Широкие раны, края которых не соприкасаются самостоятельно.
• Дефиците мягких тканей: Обширные раны с потерей тканей, требующие пластического закрытия.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является стандартной процедурой при хирургическом лечении простых ран головы и включает:

• Ревизию раны: Тщательный осмотр раневой поверхности для оценки глубины и характера повреждения, выявления инородных тел и нежизнеспособных тканей.
• Удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей: Иссечение некротизированных краев раны, удаление грязи, инородных тел.
• Гемостаз: Остановка кровотечения путем перевязки или коагуляции кровоточащих сосудов.
• Первичное закрытие раны: Ушивание раны швами, сближение краев раны для обеспечения заживления первичным натяжением.

При сложных ранах головы, характеризующихся дефицитом мягких тканей, применяются методы пластической хирургии:

• Закрытие раны перемещенными лоскутами: Использование местных тканей для закрытия раневого дефекта путем перемещения кожных или кожно-мышечных лоскутов.
• Закрытие раны несвободными лоскутами на сосудистой ножке: Применение лоскутов тканей, питаемых сосудистой ножкой, для закрытия дефекта.
• Закрытие раны свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами: Пересадка комплексов тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) с восстановлением кровоснабжения путем микрохирургических сосудистых анастомозов.
• Закрытие раны свободными аутодермотрансплантатами: Пересадка кожных лоскутов, взятых с других участков тела пациента.
• Комбинированная пластика: Сочетание различных методов пластической хирургии для закрытия сложных дефектов.
• Реплантация скальпа: При полном отрыве скальпа возможно его реплантирование (приживление) путем микрохирургического восстановления сосудов и нервов.

Медикаментозная терапия:

• Обезболивание: Применение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
• Антибиотикопрофилактика: Однократное введение антибиотиков широкого спектра действия (бета-лактамные антибиотики) интраоперационно для профилактики инфекционных осложнений при ПХО.
• Антибиотикотерапия: Назначение антибиотиков при инфицированных ранах головы.
• Противостолбнячная и противобешенная профилактика: Проведение вакцинации против столбняка и бешенства по показаниям (особенно при укушенных ранах).

Противопоказания к хирургическому лечению:

• Травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой: Хирургическое вмешательство откладывается до стабилизации состояния пациента.
• Психическое возбуждение пациента: Необходимо купировать психомоторное возбуждение перед операцией.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, как правило, не показана при неосложненных открытых ранах головы без сопутствующей ЧМТ. Реабилитационные мероприятия могут потребоваться при наличии неврологических последствий ЧМТ или осложненном течении раневого процесса.

Профилактика открытых ран головы

Профилактика открытых ран головы направлена на предупреждение травматизма в быту, на производстве и на дорогах. Основные меры профилактики включают:

• Соблюдение правил безопасности: В быту, на производстве, при занятиях спортом.
• Использование средств индивидуальной защиты: Ношение защитных шлемов, касок в условиях повышенного риска травм головы.
• Обеспечение безопасной среды: Устранение факторов риска падений (скользкие полы, плохое освещение).
• Повышение культуры вождения: Соблюдение правил дорожного движения, использование ремней безопасности и детских удерживающих устройств в автомобилях.
• Вакцинация: Своевременная вакцинация против столбняка и бешенства (по показаниям).

Профилактика осложнений открытых ран головы включает:

• Своевременное и адекватное лечение: Ранняя ПХО раны, адекватный гемостаз, профилактика инфекционных осложнений.
• Антибиотикопрофилактика: Применение антибиотиков для предупреждения инфекций.
• Тщательный уход за раной: Регулярные перевязки, обработка антисептиками.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при открытых ранах головы включает несколько этапов:

• Догоспитальный этап: Оказание первой медицинской помощи на месте происшествия: остановка кровотечения (давящая повязка), наложение асептической повязки, иммобилизация (при необходимости), вызов скорой медицинской помощи (СМП).
• Госпитальный этап: Транспортировка пациента в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое или хирургическое отделение. В стационаре проводится диагностика, ПХО раны (при необходимости), лечение осложнений, динамическое наблюдение.
• Амбулаторный этап: Наблюдение и лечение пациентов с неосложненными ранами головы в амбулаторных условиях под наблюдением врача-хирурга, травматолога или нейрохирурга.

Показания к госпитализации:

• Открытые раны головы большого размера.
• Раны, требующие хирургической обработки.
• Раны, сопровождающиеся кровопотерей.
• Подозрение на ЧМТ.
• Инфицированные раны.
• Социальные показания (невозможность адекватного амбулаторного ухода).

Критерии выписки из стационара:

• Клиническое улучшение состояния пациента.
• Заживление раны или стабильное состояние раневого процесса.
• Отсутствие признаков осложнений.
• Возможность амбулаторного наблюдения и лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при открытых ранах головы включают:

• Своевременность оказания медицинской помощи.
• Адекватность диагностики и лечения.
• Эффективность ПХО раны.
• Профилактика и своевременное выявление осложнений.
• Достижение заживления раны в оптимальные сроки.
• Удовлетворенность пациента качеством оказанной медицинской помощи.

Данные критерии используются для оценки качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с открытыми ранами головы, и направлены на улучшение результатов лечения и снижение частоты осложнений.