Острый гепатит С ОГС у детей клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Острый гепатит С (ОГС) представляет собой инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся преимущественным поражением паренхимы печени. Возбудителем является РНК-содержащий вирус гепатита С (HCV), относящийся к семейству Flaviviridae. Клиническое течение патологии варьируется от бессимптомных и субклинических форм до манифестных вариантов с выраженной интоксикацией и желтухой.

Ключевой особенностью данной инфекции является высокая склонность к переходу в хроническую форму (ХВГС), что обуславливает социальную значимость заболевания. Хронизация процесса происходит в значительном проценте случаев (до 80%), что в долгосрочной перспективе может привести к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В педиатрической практике заболевание имеет свои особенности течения, часто маскируясь под другие патологии или протекая латентно.

Этиология и патогенез

Этиологическим агентом выступает вирус гепатита С (HCV), открытый в конце 80-х годов XX века. Вирус обладает высокой генетической вариабельностью. Благодаря отсутствию корректирующей функции у вирусной полимеразы, в организме хозяина формируется множество генетически близких вариантов вируса — «квазивидов». Это позволяет возбудителю эффективно ускользать от иммунного надзора, что затрудняет создание вакцины и способствует длительной персистенции инфекции. На сегодняшний день выделяют 8 основных генотипов вируса, причем в РФ превалируют 1, 2 и 3 генотипы.

Патогенез повреждения печени при ОГС носит сложный характер. Прямое цитопатическое действие вируса играет меньшую роль по сравнению с иммуноопосредованными механизмами. Основной ущерб гепатоцитам наносит иммунная система макроорганизма (цитотоксические Т-лимфоциты, NK-клетки), пытающаяся элиминировать инфицированные клетки. Кроме того, HCV способен инфицировать мононуклеары периферической крови, что может приводить к лимфопролиферативным и аутоиммунным внепеченочным проявлениям.

Эпидемиология

Острый гепатит С является антропонозом. Механизм передачи инфекции — парентеральный (гемоконтактный).

Ключевые пути инфицирования:

• Вертикальный: передача от инфицированной матери ребенку (интранатально или трансплацентарно). Риск возрастает при высокой вирусной нагрузке у матери или ко-инфекции с ВИЧ.
• Артифициальный: связан с медицинскими и немедицинскими манипуляциями. В настоящее время риск посттрансфузионного заражения сведен к минимуму благодаря скринингу донорской крови. Однако сохраняется опасность при использовании нестерильного инструментария (стоматология, татуаж, пирсинг).
• Контактно-бытовой: возможен при совместном использовании предметов личной гигиены (бритвенные станки, зубные щетки), контаминированных кровью.
• Половой: риск существует, особенно при травматичных контактах, но он ниже, чем при гепатите В или ВИЧ.

В возрастной структуре заболеваемости детей можно выделить два пика: ранний возраст (вертикальная передача) и подростковый период (рискованное поведение, начало половой жизни).

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра патология кодируется следующим образом:

• B17.1 — Острый гепатит С.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая систематизация ОГС базируется на нескольких критериях, позволяющих точно оценить состояние пациента и прогноз.

1. По типу течения:

   • Типичные формы: сопровождаются желтухой и характерными симптомами гепатита.
   • Атипичные формы: включают безжелтушные (наиболее частые в педиатрии), субклинические (минимум симптомов, изменения только в биохимии) и инаппарантные (бессимптомные, выявляются только по маркерам) варианты.

2. По степени тяжести:

   • Легкая: слабовыраженная интоксикация, умеренный цитолиз.
   • Среднетяжелая: выраженная симптоматика, значительное повышение трансаминаз и билирубина.
   • Тяжелая: признаки нарушения белково-синтетической функции, угроза развития печеночной энцефалопатии.
   • Фульминантная: молниеносное развитие острой печеночной недостаточности (редко).

3. По длительности:

   • Острое течение (до 3 месяцев).
   • Затяжное (прогредиентное) течение (от 3 до 6 месяцев).

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период варьируется от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2–3 месяца). Клиническая картина часто стерта, что затрудняет раннюю диагностику.

Основные периоды болезни:

1. Продромальный (преджелтушный) период: симптомы неспецифичны. Пациенты могут жаловаться на слабость, быструю утомляемость (астеновегетативный синдром), снижение аппетита, тошноту, тяжесть в правом подреберье (диспептический синдром). Реже встречаются артралгии и субфебрилитет.
2. Желтушный период: появляется иктеричность склер и кожи, темнеет моча («цвет пива»), обесцвечивается кал (ахолия). Часто именно в этот период пациенты обращаются к врачу. Объективно выявляется гепатомегалия (увеличение печени), иногда спленомегалия.
3. Период реконвалесценции: постепенный регресс клинических симптомов и нормализация лабораторных показателей.

Важно отметить, что у детей ОГС в 90–95% случаев протекает в безжелтушной форме, что повышает риск пропуска диагноза и несвоевременного начала наблюдения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск включает сбор эпидемиологического анамнеза, физикальный осмотр и комплекс лабораторно-инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика:

• Биохимический анализ крови: маркеры цитолиза (повышение АЛТ и АСТ — основной признак), холестаза (ГГТП, щелочная фосфатаза), нарушение пигментного обмена (общий и прямой билирубин). Оценка белково-синтетической функции (альбумин, ПТИ/МНО) необходима для определения тяжести.
• Серологические методы (ИФА/ХЛИА): обнаружение anti-HCV (суммарные антитела, IgM, IgG). Важно помнить про «серонегативное окно» в начале заболевания.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): обнаружение РНК HCV является «золотым стандартом» подтверждения диагноза. РНК вируса появляется в крови раньше антител (уже через 1–2 недели после заражения).

Инструментальная диагностика:

• УЗИ органов брюшной полости: визуализация гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы, спленомегалии.

Специфика диагностики у детей первого года жизни:
У детей, рожденных от HCV-позитивных матерей, материнские антитела (IgG) могут циркулировать до 18 месяцев. Поэтому диагноз подтверждается только методом ПЦР (определение РНК HCV) в возрасте 2, 6 и 12 месяцев.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика зависит от тяжести течения и возраста пациента.

1. Базисная терапия:

   • Щадящий режим (постельный в острый период).
   • Диета (стол №5 по Певзнеру): исключение жирного, жареного, экстрактивных веществ.
   • Обильное питье.

2. Патогенетическая терапия:

   • Дезинтоксикация (энтеросорбенты, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами).
   • Гепатопротекторы (препараты урсодезоксихолевой кислоты, фосфолипиды, глицирризиновая кислота) для купирования цитолиза и холестаза.
   • Ферментные препараты при диспепсии.

3. Этиотропная (противовирусная) терапия:
   Вопрос о назначении противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) в острую фазу решается индивидуально. В педиатрии подходы к лечению ОГС пока менее стандартизированы, чем у взрослых. Зачастую выбирается тактика выжидательного наблюдения (до 6 месяцев) для оценки возможности спонтанного клиренса вируса. Если хронизация подтверждается, назначается курс ПППД. При тяжелом течении или высоком риске осложнений терапия может быть инициирована раньше.

4. Интенсивная терапия:
   При угрозе печеночной комы (фульминантный гепатит) показано применение глюкокортикостероидов и проведение мероприятий в условиях реанимации.

Медицинская реабилитация

Специфических программ реабилитации для реконвалесцентов ОГС не разработано. Рекомендуется соблюдение режима дня, сбалансированное питание и ограничение тяжелых физических нагрузок в течение 3–6 месяцев после выздоровления. Санаторно-курортное лечение возможно в период стойкой ремиссии.

Профилактика Острого гепатита С ОГС у детей

Вакцины против гепатита С на сегодняшний день не существует из-за высокой изменчивости вируса.

Неспецифическая профилактика:

• Обеспечение безопасности донорской крови.
• Использование одноразового медицинского инструментария.
• Стерилизация инструментов в косметологии и стоматологии.
• Предотвращение контактов с кровью (индивидуальные средства гигиены).
• Барьерная контрацепция (особенно при случайных связях).

Профилактика вертикальной передачи:

• Женщинам с ХВГС рекомендуется проведение противовирусной терапии на этапе планирования беременности.
• Грудное вскармливание не запрещено, так как доказано, что через молоко вирус не передается (при отсутствии кровоточащих трещин сосков).

Диспансерное наблюдение:
Все переболевшие ОГС подлежат наблюдению. Диагноз снимается, если РНК HCV не обнаруживается в крови на протяжении двух лет после острого эпизода (контроль каждые 6 месяцев).

Организация медицинской помощи

Госпитализация показана пациентам со среднетяжелыми и тяжелыми формами ОГС, а также при наличии осложнений или тяжелых сопутствующих заболеваний. Легкие формы могут наблюдаться амбулаторно при условии возможности изоляции и надлежащего ухода.

Выписка из стационара производится при клиническом улучшении (исчезновение желтухи, нормализация размеров печени) и положительной динамике лабораторных показателей (снижение билирубина и трансаминаз, нормализация коагулограммы).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для обеспечения надлежащего уровня диагностики и лечения медицинский персонал должен ориентироваться на следующие критерии:

1. Выполнение полного спектра лабораторных анализов: ОАК, биохимия (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, белок), коагулограмма.
2. Подтверждение этиологии методами ИФА (anti-HCV) и обязательно ПЦР (РНК HCV).
3. Проведение инструментальной диагностики (УЗИ органов брюшной полости).
4. Своевременное назначение дезинтоксикационной терапии.
5. Мониторинг жизненно важных функций и лабораторных показателей в динамике.
6. Консультации узких специалистов (невролог, реаниматолог) при тяжелом течении заболевания.