Острый аппендицит и перитонит у детей клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Острый аппендицит (ОА) представляет собой острое неспецифическое воспалительное поражение червеобразного отростка слепой кишки. Это одна из наиболее распространенных причин развития синдрома «острого живота» в детской хирургической практике и ведущий фактор, провоцирующий развитие перитонита у детей. Заболевание требует немедленной диагностики и, в подавляющем большинстве случаев, экстренного хирургического вмешательства. Патологический процесс может варьироваться от катаральных изменений до тяжелой деструкции тканей, приводящей к перфорации органа и выходу инфицированного содержимого в брюшную полость.

Этиология и патогенез

Несмотря на длительную историю изучения, единой причины возникновения воспаления в аппендиксе не выявлено. Современная медицина рассматривает ОА как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит сочетание нескольких факторов:

• Механическая обструкция: Нарушение оттока содержимого из просвета отростка вследствие закупорки каловыми камнями (копролитами), инородными телами, паразитами или из-за перегиба органа спайками. Это приводит к повышению внутрипросветного давления.
• Инфекционный фактор: Активация собственной условно-патогенной микрофлоры кишечника (преимущественно Escherichia coli, Bacteroides spp. и др.) на фоне застоя содержимого.
• Сосудистые нарушения: Расстройство микроциркуляции в стенке отростка, приводящее к ишемии, тромбозу сосудов и некрозу тканей.
• Иммунологический дисбаланс: Изменение реактивности организма, приводящее к гиперплазии лимфоидной ткани аппендикса.

Патогенез развивается от первичного повреждения слизистой («первичный аффект») до трансмурального воспаления, ишемии и последующей деструкции стенки с риском разрыва.

Эпидемиология

Заболевание встречается во всех возрастных группах, включая период новорожденности, однако частота случаев существенно варьирует.

• Пик заболеваемости: Приходится на школьный возраст (9–12 лет).
• Младший возраст: У детей до 3 лет патология встречается редко (менее 8-10%), однако характеризуется стремительным развитием деструктивных форм и осложнений из-за анатомо-физиологических особенностей (недоразвитие сальника, высокая реактивность).
• Половые различия: В детском возрасте мальчики и девочку болеют с примерно одинаковой частотой.
• Сезонность: Отмечается некоторая тенденция к росту заболеваемости в весенне-летний период.

МКБ 10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра патология кодируется в рубрике K35 — Острый аппендицит:

• K35.2: ОА с генерализованным перитонитом (обычно вследствие перфорации).
• K35.3: ОА с локализованным перитонитом (включая абсцесс).
• K35.8: ОА без уточнения характера перитонита (другие и неуточненные формы).
• K37: Аппендицит неуточненный.

Осложнения могут кодироваться дополнительно, например, перитонит (K65).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на морфологических изменениях и наличии осложнений. Это критически важно для выбора тактики лечения.

1. По характеру воспаления:

   • Недеструктивный (простой): Воспаление ограничено слизистой или подслизистым слоем, без признаков некроза.
   • Деструктивный:
     • Флегмонозный: Гнойное пропитывание всех слоев стенки.
     • Гангренозный: Некроз участков или всего отростка.

2. По наличию осложнений:

   • Неосложненный.
   • Осложненный:
     • Перфорация отростка.
     • Аппендикулярный инфильтрат: Плотный конгломерат из спаянных петель кишечника и сальника вокруг воспаленного отростка.
     • Периаппендикулярный абсцесс: Ограниченное скопление гноя (разделяется на стадии 1, 2 и 3 в зависимости от плотности капсулы и возможности лапароскопической санации).
     • Перитонит: Местный или распространенный (диффузный, разлитой).
     • Пилефлебит (воспаление воротной вены) и сепсис.

Клиническая картина заболевания или состояния

Классическая симптоматика наиболее ярко проявляется у детей старше 5–7 лет.

• Болевой синдром: Дебют заболевания часто характеризуется болью в эпигастрии или околопупочной области, которая спустя несколько часов смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича/Кюммеля). Боль, как правило, постоянная, усиливается при движении и кашле.
• Диспепсические расстройства: Тошнота, однократная или двукратная рвота (чаще в начале приступа), снижение аппетита (анорексия), возможна задержка стула или, наоборот, диарея (при тазовом расположении отростка).
• Общие симптомы: Субфебрильная лихорадка (37,0–38,0°C), тахикардия, несоответствующая температуре, общее недомогание. При деструкции и перитоните интоксикация нарастает.
• Специфические симптомы:
  • Мышечный дефанс: Напряжение мышц передней брюшной стенки.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга: Резкая боль при отнятии руки после надавливания.
  • Симптом Филатова: Локальная болезненность в правой подвздошной области.
  • Другие: Симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова (псоас-симптом).

У детей младшего возраста (до 3 лет) клиника стерта: превалируют общие симптомы (беспокойство, отказ от еды, высокая лихорадка, многократная рвота), что затрудняет диагностику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и инструментально-лабораторные методы.

1. Лабораторная диагностика:

   • Общий анализ крови: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов).
   • Анализ мочи: Для исключения патологии почек и мочевыводящих путей.
   • Биохимия и СРБ: Маркеры воспаления и оценка органной дисфункции при тяжелом течении.

2. Инструментальная диагностика:

   • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Метод первой линии («золотой стандарт» в педиатрии) благодаря отсутствию лучевой нагрузки. Признаки: диаметр отростка >6 мм, утолщение стенки, ригидность, наличие жидкости вокруг, отсутствие перистальтики.
   • СКТ и МРТ: Применяются в сложных диагностических случаях, при атипичном расположении или у пациентов с ожирением.
   • Диагностическая лапароскопия: Наиболее информативный метод при сомнительных данных неинвазивных исследований. Позволяет визуально оценить состояние отростка («симптом карандаша» — ригидность при воспалении) и перейти к лечению.

Также используются диагностические шкалы (например, шкала Альварадо, AIR, PAS) для оценки вероятности аппендицита.

Лечение заболевания

Основной метод лечения острого аппендицита — хирургический. Консервативная тактика применяется строго ограничено.

1. Хирургическое лечение:

   • Аппендэктомия: Удаление червеобразного отростка. Предпочтительным методом является лапароскопическая аппендэктомия, обеспечивающая малую травматичность, косметический эффект и быструю реабилитацию.
   • Сроки: При неосложненном течении операция выполняется в срочном порядке (в первые 6–24 часа). При перитоните требуется предоперационная подготовка (инфузионная терапия) в течение 2–4 часов с последующей экстренной операцией.
   • Санация: При перитоните проводится аспирация выпота и, при необходимости, дренирование брюшной полости.

2. Консервативное лечение:

   • Показано исключительно при сформированном плотном аппендикулярном инфильтрате. Терапия включает системные антибиотики. Операция в "холодном" периоде (интервальная аппендэктомия) выполняется через 3–6 месяцев.
   • При «вторичном» аппендиците (реакция на другую инфекцию, мезаденит) также проводится медикаментозное лечение основного заболевания.

3. Медикаментозная поддержка:

   • Периоперационная антибиотикопрофилактика.
   • Обезболивание (НПВП, парацетамол, опиоиды при необходимости).
   • Инфузионная терапия для коррекции водно-электролитного баланса.

Медицинская реабилитация

Восстановительный период зависит от формы аппендицита и объема вмешательства.

• Ранняя активизация: Пациентам рекомендуется вставать и ходить как можно раньше после операции для профилактики спаечного процесса.
• Диета: Щадящее питание с постепенным расширением рациона. Восстановление функции ЖКТ.
• Физиотерапия: По показаниям (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия) для ускорения заживления и рассасывания инфильтратов.
• Лечебная физкультура: Дыхательная гимнастика, легкие упражнения.

Профилактика Острого аппендицита и перитонит у детей

Специфической первичной профилактики развития воспаления в аппендиксе не существует.

• Вторичная профилактика: Своевременное обращение к врачу при появлении болей в животе, недопущение самолечения (прием обезболивающих до осмотра хирурга, применение грелок).
• Профилактика осложнений: Ранняя диагностика и грамотно выполненное оперативное вмешательство. Ограничение физической нагрузки (освобождение от физкультуры) на срок 1–3 месяца после операции.

Организация медицинской помощи

• Госпитализация: Все дети с подозрением на острый аппендицит подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
• Наблюдение: При неясной картине допустимо динамическое наблюдение в условиях стационара (до 12–24 часов) с повторными осмотрами, анализами и УЗИ. Если диагноз не снят — показана диагностическая лапароскопия.
• Выписка: Осуществляется при удовлетворительном состоянии, нормализации температуры тела, лабораторных показателей и отсутствии осложнений по данным УЗИ.
• Диспансеризация: После консервативного лечения инфильтрата или осложненных форм требуется амбулаторное наблюдение хирурга.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания помощи оценивается по следующим параметрам:

1. Своевременность осмотра хирургом (в первые 2 часа от поступления).
2. Выполнение диагностического минимума (ОАК, ОАМ, УЗИ).
3. Проведение предоперационной антибиотикопрофилактики.
4. Выполнение оперативного вмешательства в регламентированные сроки.
5. Обязательное гистологическое исследование удаленного органа.
6. Отсутствие послеоперационных гнойно-септических осложнений.
7. Адекватное обезболивание и восстановление функции кишечника.