Острые отравления опиоидными наркотическими веществами клинические рекомендации

Введение

Острое отравление опиоидами представляет собой критическое состояние, возникающее в результате воздействия на организм экзогенных веществ (природных, полусинтетических или синтетических), обладающих сродством к опиоидным рецепторам. Данная патология характеризуется тяжелыми нарушениями физиологических функций, в первую очередь угнетением центральной нервной системы и дыхательной деятельности. В современной клинической практике все чаще фиксируются интоксикации синтетическими препаратами, такими как метадон, которые отличаются длительным периодом полувыведения и высоким риском летального исхода.

Этиология и патогенез

Основным фактором развития заболевания является стимуляция специфических опиоидных рецепторов ($\mu$, $\delta$, $\kappa$), расположенных в головном мозге и периферических тканях.

1. Механизм действия: Активация $\mu_2$-рецепторов приводит к угнетению дыхательного центра, снижению его чувствительности к углекислому газу, что вызывает брадипноэ вплоть до полной остановки дыхания (апноэ). Стимуляция $\mu_1$-рецепторов обеспечивает седативный и анальгетический эффекты.
2. Современные угрозы: Помимо классических опиатов (морфин, кодеин) и героина, на передний план выходят синтетические соединения: метадон, производные фентанила, а также новые дизайнерские наркотики — нитазены и орфины. Эти вещества обладают колоссальной токсичностью: например, некоторые аналоги фентанила в тысячи раз активнее морфина.
3. Пути поступления: Наиболее опасным остается внутривенное введение, обеспечивающее мгновенную биодоступность, однако не менее актуальны интраназальный, ингаляционный и пероральный пути.

Эпидемиология

Отравления наркотическими веществами опиоидной группы занимают лидирующие позиции в структуре экстренной госпитализации токсикологических отделений (около 12–14% от общего числа пациентов). Особую тревогу вызывает высокая летальность: на долю опиоидов приходится до 40% всех смертельных случаев, связанных с острыми химическими интоксикациями. За последнее десятилетие отмечается смещение этиологической структуры в сторону метадона, что значительно усложняет процесс реанимации и последующего лечения.

МКБ-10

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, данные состояния кодируются следующими шифрами:

• T40.0 — Отравление опиумом.
• T40.1 — Отравление героином.
• T40.2 — Отравление другими опиоидами (кодеин, морфин).
• T40.3 — Отравление метадоном.

Классификация заболевания или состояния

Тяжесть интоксикации напрямую коррелирует с уровнем угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и степенью дыхательных расстройств:

1. Легкая степень: Сознание на уровне оглушения (13–15 баллов ШКГ), выраженная сонливость, сужение зрачков (миоз). Дыхание сохранено, но имеет тенденцию к урежению (10–12 в минуту).
2. Средняя степень: Поверхностная кома или глубокий сопор. Характерен выраженный миоз («точечные зрачки»), снижение реакции на болевые стимулы. ЧДД падает до 6–8 в минуту.
3. Тяжелая степень: Глубокая кома (менее 8 баллов ШКГ). Наблюдается арефлексия, атония мышц, критическое брадипноэ (менее 6 в минуту) или апноэ. Часто сопровождается нарушениями гемодинамики и гипоксическим отеком мозга.

Клиническая картина заболевания или состояния

Классический «опиоидный синдром» включает триаду признаков:

• Угнетение сознания: От сонливости до глубокой комы.
• Нарушение дыхания: Редкое, поверхностное дыхание, часто с патологическими ритмами (Чейна-Стокса).
• Миоз: Стойкое сужение зрачков с отсутствием реакции на свет.

Дополнительно могут наблюдаться: гипотония и брадикардия, снижение перистальтики кишечника, задержка мочи. При использовании некоторых синтетических опиоидов (например, метадона) зрачки могут оставаться нормальными или даже расширенными в условиях глубокой гипоксии. Важно помнить о риске развития некардиогенного отека легких и осложнений, связанных с позиционной травмой (миоренальный синдром).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск базируется на сочетании клинических данных и лабораторного подтверждения.

1. Анамнез и осмотр: Поиск следов инъекций, специфического запаха, опрос сопровождающих.
2. Лабораторные тесты:
   • Экспресс-диагностика (ИХА): Позволяет быстро выявить наличие опиатов в моче, но требует подтверждения.
   • Подтверждающие методы (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС): «Золотой стандарт» идентификации конкретного вещества, включая метадон и фентанилы.
   • Общие анализы: Оценка КФК (для исключения рабдомиолиза), мониторинг КОС и газов крови (выявление ацидоза и гипоксемии), биохимия (мочевина, креатинин).
3. Инструментальные исследования: ЭКГ (контроль интервала QT, особенно при отравлении метадоном), рентгенография легких (диагностика аспирации или отека), КТ головного мозга при подозрении на сочетанную травму.

Лечение заболевания

Терапия должна быть незамедлительной и комплексной.

1. Респираторная поддержка: Восстановление проходимости дыхательных путей, санация трахеобронхиального дерева. При выраженной гиповентиляции — интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Важно: В условиях тяжелой гипоксии ИВЛ имеет приоритет над введением антидотов.
2. Антидотная терапия: Использование налоксона. Препарат эффективно блокирует опиоидные рецепторы, восстанавливая сознание и дыхание. Однако при отравлении метадоном эффект налоксона может быть кратковременным, что требует повторных введений или инфузии.
3. Детоксикация: Зондовое промывание желудка (при пероральном приеме) проводится только после защиты дыхательных путей (интубации). Форсированный диурез и инфузионная терапия направлены на ускорение выведения токсикантов.
4. Метаболическая защита: Применение антигипоксантов (препараты янтарной кислоты) для минимизации повреждения мозга.

Медицинская реабилитация

Пациенты, перенесшие тяжелую интоксикацию, нуждаются в мультидисциплинарном подходе. Реабилитация включает:

• Неврологическое восстановление при наличии токсикогипоксической энцефалопатии.
• Лечение соматических осложнений (пневмония, почечная недостаточность).
• Психолого-психиатрическую помощь для коррекции аддиктивного поведения и профилактики суицидальных попыток.

Профилактика Острых отравлений опиоидными наркотическими веществами

Профилактические меры разделяются на:

• Первичную: Образовательные программы о вреде наркотиков.
• Вторичную: Раннее выявление лиц, эпизодически употребляющих ПАВ.
• Третичную: Диспансерное наблюдение у нарколога после перенесенного отравления, противорецидивное лечение, социальная адаптация.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи начинается на догоспитальном этапе бригадами СМП. Госпитализация осуществляется в специализированные токсикологические центры или отделения реанимации многопрофильных стационаров. Пациенты в состоянии комы подлежат немедленному направлению в ОРИТ. Сроки стационарного лечения варьируются от 1–2 суток при легких формах до нескольких недель при развитии осложнений (сепсис, ОПН).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Основными индикаторами качества лечения являются:

1. Своевременность осмотра токсикологом или реаниматологом (в первые 10 минут).
2. Выполнение химико-токсикологического исследования в течение 24 часов.
3. Адекватность респираторной поддержки (своевременный переход на ИВЛ).
4. Корректное использование антидотной терапии с учетом противопоказаний.
5. Стабилизация показателей гомеостаза и восстановление витальных функций перед выпиской.