Острая ишемия конечностей клинические рекомендации

Введение

Острая ишемия конечностей (ОИК) — это внезапное и критическое снижение артериального кровоснабжения тканей руки или ноги, которое создает непосредственную угрозу жизнеспособности конечности. В клинической практике под этим термином понимают состояния, при которых симптоматика развивается в течение менее чем 14 дней. ОИК является неотложным состоянием: без своевременного медицинского вмешательства патологические изменения в тканях становятся необратимыми, что неизбежно ведет к ампутации или летальному исходу. Главный вызов для врача заключается в максимально быстрой диагностике и выборе оптимальной тактики реваскуляризации, так как «время — это ткани».

Этиология и патогенез

Причины развития острой артериальной недостаточности многообразны, однако их можно разделить на несколько ключевых категорий:

1. Артериальные тромбозы: часто возникают на фоне уже имеющегося атеросклероза, когда происходит разрыв бляшки или замедление кровотока в зоне стеноза. Также тромбоз может поражать ранее установленные шунты или стенты.
2. Эмболии: в подавляющем большинстве случаев (до 90–96%) источником эмболов является сердце. Основные провокаторы — фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда с формированием пристеночных тромбов, пороки клапанов.
3. Травматические повреждения: прямые ранения артерий или их сдавление при переломах.
4. Ятрогенные причины: осложнения после эндоваскулярных процедур и катетеризаций.
5. Редкие причины: расслоение аорты, тромбоз аневризмы подколенной артерии, антифосфолипидный синдром и другие гиперкоагуляционные состояния.

Патогенез ОИК основан на резком прекращении доставки кислорода и питательных веществ к клеткам. В условиях гипоксии нарушается работа ионных насосов, что приводит к внутриклеточному отеку и накоплению токсичных продуктов метаболизма (лактат, свободные жирные кислоты). Мышечная ткань особенно чувствительна к ишемии: необратимые изменения в ней начинаются уже через 4–6 часов. При восстановлении кровотока (реперфузии) возникает риск развития «синдрома включения», когда продукты распада тканей (миоглобин, калий) попадают в системный кровоток, вызывая острую почечную недостаточность и тяжелые нарушения сердечного ритма.

Эпидемиология

Острая ишемия конечностей остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Статистические данные указывают на частоту встречаемости от 1 до 2 случаев на 100 000 населения в год для общей популяции. Однако среди пациентов старше 80 лет эти показатели значительно выше. В структуре поражений доминируют нижние конечности (до 16 случаев на 100 000), в то время как ишемия верхних конечностей встречается реже.

Несмотря на прогресс в сосудистой хирургии, риск ампутации при ОИК остается на уровне 10–15%. Особую роль в современной эпидемиологии сыграла пандемия COVID-19: у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, риск развития артериальных тромбозов увеличился более чем в три раза.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, связанные с острой ишемией конечностей, кодируются преимущественно в разделе I74:

• I74.0 — Эмболия и тромбоз брюшной аорты;
• I74.1 — Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты;
• I74.2 — Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей;
• I74.3 — Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей;
• I74.5 — Эмболия и тромбоз подвздошной артерии;
• I77.8 — Другие уточненные поражения артерий и артериол;
• S55.1 — Травма лучевой артерии.

Классификация заболевания или состояния

В отечественной медицинской практике наиболее распространена классификация И.И. Затевахина, основанная на клинической оценке состояния конечности:

1. I степень (Не угрожающая): присутствуют боли в покое и чувствительные расстройства (онемение, парестезии), но движения сохранены.
2. II степень (Угрожающая): характеризуется двигательными нарушениями.
   • 2А — Парез (ослабление мышечной силы).
   • 2Б — Паралич (полное отсутствие активных движений).
   • 2В — Наличие субфасциального отека (признак глубокого поражения мышц).
3. III степень (Необратимая): развитие ишемической контрактуры (окоченения) мышц.
   • 3А — Дистальная контрактура.
   • 3Б — Тотальная контрактура (реваскуляризация на этой стадии смертельно опасна из-за тяжелого реперфузионного синдрома).

В международной практике (рекомендации ESVS) используется классификация по Rutherford, которая разделяет ишемию на жизнеспособную (I), погранично угрожающую (IIa), немедленно угрожающую (IIb) и необратимую (III).

Клиническая картина заболевания или состояния

Классическая диагностика ОИК строится на правиле «6 П», которое позволяет врачу быстро заподозрить окклюзию магистральной артерии:

1. Pain (Боль): внезапная, невыносимая, часто не купирующаяся обычными анальгетиками.
2. Pallor (Бледность): кожа становится мраморной, цианотичной и холодной на ощупь.
3. Pulselessness (Отсутствие пульса): исчезновение пульсации дистальнее места закупорки.
4. Paresthesia (Парестезия): ощущение «ползания мурашек», снижение тактильной чувствительности.
5. Paralysis (Паралич): невозможность пошевелить пальцами или стопой/кистью.
6. Poikilothermia (Похолодание): температура пораженной конечности ниже, чем у здоровой.

При тяжелых степенях ишемии к этой картине добавляется болезненность при пальпации мышц и отек, а на финальных стадиях — мышечная ригидность.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск должен быть максимально оперативным. Основная задача — подтвердить факт окклюзии, определить её уровень и оценить состояние дистального русла.

Лабораторные исследования:

• Оценка уровней креатинкиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — маркеров распада мышечной ткани.
• Определение уровня миоглобина в крови и моче.
• Коагулограмма и контроль функции почек (креатинин, мочевина).

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС): позволяет быстро визуализировать тромб и оценить кровоток.
2. Компьютерно-томографическая ангиография (КТА): современный стандарт, дающий детальную анатомическую картину поражения сосудов от аорты до стоп.
3. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА): остается «золотым стандартом», часто совмещается с началом эндоваскулярного лечения.
4. Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ): простой метод оценки степени снижения перфузии.

Лечение заболевания

Лечебная тактика зависит от степени ишемии и этиологии процесса.

Консервативная терапия и первая помощь:
Сразу после постановки диагноза необходимо начать введение нефракционированного гепарина для предотвращения роста тромба. Также обязательны адекватное обезболивание и инфузионная терапия.

Хирургическое лечение:

• Прямая тромбэмболэктомия: удаление тромба/эмбола с помощью катетера Фогарти. Это метод выбора при эмболиях.
• Реконструктивные операции: шунтирование (создание обходного пути кровотока) или эндартерэктомия. Применяются при тромбозах на фоне атеросклероза.
• Фасциотомия: рассечение мышечных футляров для предотвращения сдавления тканей отеком (компартмент-синдрома) после реваскуляризации.

Рентгенэндоваскулярные методы:

• Катетерный тромболизис (КУТ): введение фибринолитиков непосредственно в тромб. Эффективно при ишемии I–IIa степеней.
• Аспирационная и механическая тромбэктомия: удаление тромбомасс через прокол в артерии.

При необратимых изменениях (IIIБ степень) единственным способом спасения жизни пациента является первичная ампутация.

Медицинская реабилитация

После успешного восстановления кровотока начинается длительный этап реабилитации. Основные цели — восстановление функции конечности и профилактика рецидива.

• Лечебная физкультура (ЛФК): способствует развитию коллатерального кровообращения.
• Физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез и другие методы для улучшения микроциркуляции.
• Психологическая поддержка: особенно важна для пациентов, перенесших ампутацию, включая подготовку к протезированию.
• Уход за послеоперационной раной: профилактика инфекционных осложнений.

Профилактика Острой ишемии конечностей

Профилактика ОИК делится на первичную (предотвращение первого эпизода) и вторичную (защита от рецидива).

• Контроль сопутствующих заболеваний: лечение гипертонии, сахарного диабета и атеросклероза.
• Антитромботическая терапия: пациентам с фибрилляцией предсердий показан прием антикоагулянтов (варфарин или современные ПОАК — ривароксабан, апиксабан).
• Отказ от курения: один из самых критичных факторов успеха.
• Терапия статинами: для стабилизации атеросклеротических бляшек.
• Динамическое наблюдение: регулярное УЗДС сосудов для контроля состояния шунтов и стентов.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на ОИК должны немедленно доставляться в стационары, имеющие отделение сосудистой хирургии. Оптимальным форматом оказания помощи является работа в условиях сосудистого центра с круглосуточным доступом к ангиографической операционной.

Маршрутизация должна обеспечивать начало реваскуляризации в кратчайшие сроки (желательно в пределах 2–6 часов от начала симптомов). Идеальным вариантом считается наличие гибридной операционной, где врачи могут одновременно выполнять как открытые, так и эндоваскулярные манипуляции.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения ОИК оценивается по следующим ключевым показателям:

1. Скорость постановки диагноза: выполнение визуализации сосудов в течение 90 минут с момента поступления.
2. Своевременность антикоагуляции: введение гепарина сразу после установления диагноза.
3. Результат вмешательства: восстановление магистрального кровотока и сохранение жизнеспособности тканей.
4. Минимизация осложнений: отсутствие системных реперфузионных повреждений и контроль функции почек.
5. Полнота диагностики: поиск и верификация источника эмболии (ЭхоКГ, мониторинг ЭКГ) перед выпиской.

Соблюдение этих критериев позволяет существенно снизить летальность и частоту инвалидизирующих ампутаций у данной тяжелой категории пациентов.