Остеопороз клинические рекомендации

Введение

Остеопороз представляет собой прогрессирующее системное заболевание скелета метаболического генеза. Данная патология характеризуется критическим снижением костной массы и глубокими нарушениями микроархитектоники костной ткани. Основным клиническим вектором заболевания является прогрессирующее снижение прочности кости, что закономерно приводит к возникновению патологических переломов даже при воздействии минимальной травмирующей силы (например, при падении с высоты собственного роста или неловком движении). В современной медицине остеопороз рассматривается не просто как дефицит кальция, а как комплексная деградация структурной целостности скелета, требующая междисциплинарного подхода к диагностике и долгосрочному управлению рисками.

Этиология и патогенез

Развитие остеопороза — это результат многофакторного процесса, в котором генетическая предрасположенность переплетается с внешними факторами и естественными механизмами старения. Фундаментальной основой патогенеза является дисбаланс в процессах костного ремоделирования, где активность остеокластов (резорбция кости) начинает преобладать над деятельностью остеобластов (синтез костной ткани).

Ключевым звеном в патогенезе у женщин является дефицит эстрогенов в периоды пери- и постменопаузы, что ведет к ускоренной потере минеральной плотности кости (МПК). Однако молекулярные механизмы гораздо шире: важную роль играют сигнальные пути RANKL/RANK/OPG и wnt-сигнальный путь, регулирующие жизненный цикл костных клеток. Дополнительными этиологическими факторами выступают нарушения в системе фосфорно-кальциевого обмена, дефицит витамина D, хроническое воспаление и возраст-ассоциированные эндокринные сдвиги. При вторичных формах заболевания разрушение кости провоцируется соматическими патологиями (диабет, заболевания ЖКТ, почечная недостаточность) или длительным приемом определенных медикаментов, в первую очередь — глюкокортикоидов.

Эпидемиология

Остеопороз по праву называют «тихой эпидемией» XXI века. Согласно статистическим данным, в Российской Федерации среди лиц старше 50 лет заболевание диагностируется у каждой третьей женщины и каждого четвертого мужчины. Еще более масштабные цифры характерны для остеопении — предвестника остеопороза, которая выявляется почти у половины населения в этой возрастной группе.

Социально-экономическая значимость патологии обусловлена высокой частотой инвалидизации и смертности вследствие переломов проксимального отдела бедра и тел позвонков. Экспоненциальный рост заболеваемости наблюдается после 65 лет. Прогнозы специалистов неутешительны: в связи с общим старением населения к 2035 году ожидается рост числа переломов шейки бедра на 35–43%. Летальность в первый год после такой травмы в ряде регионов достигает 40%, что делает остеопороз одной из приоритетных проблем государственного здравоохранения.

МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10 и МКБ-11) остеопороз кодируется в зависимости от этиологии и наличия осложнений. Основной блок кодов включает:

• M81.0 — Постменопаузный остеопороз (наиболее распространенная форма).
• M81.1 — Остеопороз после удаления яичников.
• M81.2 — Остеопороз, связанный с иммобилизацией.
• M81.4 — Лекарственный остеопороз (включая стероид-индуцированный).
• M81.5 — Идиопатический остеопороз (у лиц молодого возраста).
• M80 — Группа кодов для остеопороза с патологическим переломом (используется при верификации травмы на фоне заболевания).

Разделение кодов позволяет клиницистам четко дифференцировать первичные формы от вторичных, вызванных сопутствующими болезнями или терапевтическими вмешательствами.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация разделяет остеопороз на две большие группы: первичный и вторичный.

1. Первичный остеопороз (до 95% случаев у женщин):

   • Постменопаузальный (тип I).
   • Сенильный (тип II, развивающийся в пожилом возрасте у обоих полов).
   • Идиопатический (у взрослых до 50 лет) и ювенильный (у детей).

2. Вторичный остеопороз (вызванный внешними факторами):

   • Эндокринные заболевания (диабет 1 и 2 типа, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз).
   • Ревматические болезни (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
   • Гастроэнтерологические нарушения (мальабсорбция, последствия бариатрических операций).
   • Заболевания почек и крови (множественная миелома).
   • Генетические нарушения.

Также выделяют «тяжелый остеопороз», критерием которого является наличие в анамнезе патологического перелома крупной кости (позвонка, бедра) даже при умеренном снижении плотности кости по данным денситометрии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Остеопороз часто называют «бессимптомным убийцей», так как сама по себе потеря костной массы не вызывает болевых ощущений. Первым и зачастую единственным клиническим проявлением становится перелом.

К числу скрытых признаков, позволяющих заподозрить заболевание до критического инцидента, относятся:

• Постепенное снижение роста (более чем на 2 см за 1–3 года или на 4 см в течение жизни).
• Формирование выраженного грудного кифоза («вдовий горб»).
• Появление складок кожи на спине и по бокам туловища.
• Уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей.
• Хроническая тупая боль в спине, усиливающаяся при статических нагрузках (признак микропереломов тел позвонков).

Патологические переломы при остеопорозе локализуются преимущественно в телах позвонков, дистальном отделе лучевой кости и проксимальном отделе бедра.

Диагностика заболевания или состояния

Современная диагностика базируется на триаде: оценка клинического риска, инструментальное измерение плотности кости и лабораторная дифференциация.

1. Алгоритм FRAX: Рекомендуется как первый этап скрининга для всех лиц старше 50 лет. Инструмент позволяет рассчитать 10-летнюю вероятность переломов на основе факторов риска (возраст, ИМТ, курение, прием ГКС, наследственность) даже без данных денситометрии.

2. Двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA): «Золотой стандарт» оценки МПК. Диагноз ставится по T-критерию:

• Норма: до -1.0 SD.
• Остеопения: от -1.0 до -2.5 SD.
• Остеопороз: -2.5 SD и ниже.

3. Рентгенография позвоночника: Необходима для выявления бессимптомных компрессионных переломов. Внедрение программ с искусственным интеллектом (ИИ) при анализе КТ-снимков позволяет проводить оппортунистический скрининг скрытых травм позвоночника.

4. Лабораторные исследования: Назначаются для исключения вторичных причин (уровни кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, витамина D). Маркеры костного ремоделирования (P1NP и CTX) используются не для постановки диагноза, а для мониторинга эффективности терапии через 3–6 месяцев после начала лечения.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия преследует цель снижения риска переломов и стабилизации костного обмена.

Медикаментозная терапия:

• Антирезорбтивные препараты: Бисфосфонаты (алендроновая, золедроновая кислоты, ибандронат) и деносумаб. Они замедляют разрушение кости. Деносумаб предпочтителен при сниженной функции почек и высокой потере кортикальной кости.
• Анаболические агенты: Терипаратид и ромосозумаб. Стимулируют образование новой костной ткани. Назначаются при тяжелых формах и неэффективности других средств.
• Базисная терапия: Обязательное сочетание патогенетических средств с препаратами кальция (1000–1200 мг) и витамина D (от 800–2000 МЕ).

Длительность и последовательность: Лечение бисфосфонатами обычно длится 3–5 лет («лекарственные каникулы» возможны при достижении безопасного уровня МПК). Терипаратид используется курсом до 24 месяцев с обязательным последующим переходом на антирезорбтивную терапию для сохранения набранной массы.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов с остеопорозом направлена на уменьшение болевого синдрома и предотвращение повторных инцидентов.

Важнейшим аспектом является коррекция риска падений. Это включает работу с сопутствующими состояниями (зрение, баланс, саркопения) и адаптацию домашней среды (установка поручней, устранение скользких поверхностей).

Использование ортезов (корсетов) оправдано в остром периоде после переломов позвонков для снижения боли и улучшения статики. Однако длительное ношение корсетов (более 12 недель) не рекомендуется во избежание атрофии мышц спины. ЛФК должна быть адаптированной: предпочтение отдается упражнениям на укрепление мышечного корсета и координацию (тай-чи, йога, плавание).

Профилактика Остеопороза

Профилактика разделяется на первичную (набор пика костной массы в молодом возрасте) и вторичную (предупреждение переломов у лиц с установленным диагнозом).

• Диета: Обеспечение нормы потребления кальция (3 порции молочных продуктов в день).
• Витамин D: Регулярный прием профилактических доз колекальциферола, особенно в регионах с низкой инсоляцией.
• Физическая активность: Для молодежи полезны нагрузки с осевым давлением (бег, танцы), для пожилых — регулярная ходьба и упражнения с сопротивлением.
• Отказ от вредных привычек: Курение и злоупотребление алкоголем напрямую токсичны для остеобластов.
• МГТ: Менопаузальная гормональная терапия эффективна для профилактики потери МПК у женщин до 60 лет при отсутствии противопоказаний.

Организация медицинской помощи

Оптимальная модель оказания помощи — создание Служб профилактики повторных переломов (СППП). Ключевым звеном здесь выступает координатор, который маршрутизирует пациента от травматолога (после лечения перелома) к терапевту или эндокринологу для назначения патогенетического лечения.

Пациенты с тяжелым течением заболевания, множественными переломами или вторичным остеопорозом на фоне эндокринной патологии требуют диспансерного наблюдения у мультидисциплинарной команды (эндокринолог, ревматолог, гериатр). Госпитализация показана в случаях необходимости сложной дифференциальной диагностики или при возникновении осложнений, требующих хирургической стабилизации скелета.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинских организаций используются следующие критерии:

1. Охват скринингом FRAX лиц старше 50 лет при первичном обращении.
2. Доля пациентов, которым выполнена DXA-денситометрия при наличии показаний.
3. Проведение рентгенографии позвоночника у пациентов из групп высокого риска (снижение роста, боль в спине, прием ГКС).
4. Своевременное назначение патогенетической терапии (БФ, деносумаб или терипаратид) в комбинации с кальцием и витамином D.
5. Регулярный мониторинг состояния МПК (не чаще 1 раза в 12 месяцев) или контроль биохимических маркеров через 3–6 месяцев для оценки приверженности и ответа на терапию.

Внедрение данных критериев позволяет существенно снизить частоту повторных переломов и улучшить качество жизни пациентов с остеопорозом.