Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери задержка роста плода клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Задержка роста плода (ЗРП), известная в международной практике как Fetal Growth Restriction (FGR), представляет собой патологическое состояние, при котором плод не способен реализовать свой генетический потенциал роста. Это состояние сопряжено с высоким риском перинатальных осложнений и смертности. Клинически диагноз устанавливается при выявлении значительного отставания биометрических показателей (предполагаемой массы или окружности живота) ниже 10-го процентиля в сочетании с признаками страдания плода по данным допплерометрии, либо при критическом снижении размеров (ниже 3-го процентиля) изолированно.

Важно дифференцировать ЗРП от понятия «малый для гестационного возраста плод» (МГВ или SGA). К категории МГВ относятся конституционально небольшие плоды (3–9 процентиль), у которых отсутствуют нарушения гемодинамики и сохраняется нормальная динамика прироста фетометрических показателей. В отличие от ЗРП, МГВ является вариантом нормы и не несет повышенных рисков неблагоприятного исхода.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза задержки роста лежит нарушение маточно-плацентарной перфузии, приводящее к хронической гипоксии и дефициту питательных веществ. Этиологические факторы принято делить на четыре основные группы:

1. Плацентарные факторы: Недостаточная инвазия трофобласта, инфаркты плаценты, аномалии прикрепления пуповины (оболочечное прикрепление).
2. Материнские факторы: Хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия, антифосфолипидный синдром (АФС), аутоиммунные заболевания, тяжелые анемии, а также образ жизни (курение, дефицит массы тела).
3. Плодовые факторы: Многоплодная беременность, внутриутробные инфекции (особенно цитомегаловирусная инфекция - ЦМВ), врожденные пороки развития.
4. Генетические факторы: Хромосомные аберрации. Частота трисомий (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау) при ЗРП значительно превышает популяционную и может достигать 19%.

Эпидемиология

Распространенность задержки роста плода в общей популяции беременных варьирует от 5% до 10%. В группах высокого риска, отягощенных акушерско-гинекологическим анамнезом или сопутствующими патологиями, частота встречаемости возрастает до 25%.

ЗРП является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости. Среди недоношенных новорожденных частота данной патологии может достигать 60%. Критически низкая масса тела при рождении (менее 3-го процентиля) коррелирует с максимальным риском мертворождения и тяжелых неврологических нарушений в постнатальном периоде.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, данное состояние кодируется следующими рубриками:

• O36.5 — Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.
• P05 — Замедленный рост и недостаточность питания плода.
• P07 — Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении.
• O43 — Плацентарные нарушения (как этиологический фактор).

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация базируется на сроке манифестации патологического процесса (согласно консенсусу Delphi):

1. Ранняя ЗРП (Early FGR): Диагноз устанавливается до 32 недель беременности. Характеризуется тяжелым нарушением плацентации, высокой частотой преэклампсии и выраженными изменениями кровотока в артерии пуповины. Проблема ведения заключается в балансе между рисками недоношенности и внутриутробной гибелью.
2. Поздняя ЗРП (Late FGR): Диагностируется после 32 недель. Гемодинамические нарушения могут быть менее очевидными (нормальный кровоток в пуповине при нарушении церебро-плацентарного отношения). Связана с высоким риском интранатальной гипоксии, так как толерантность плода к родовому стрессу снижена.

Также выделяют степени тяжести на основании процентильных значений массы (менее 10-го и менее 3-го процентиля). Термины «симметричная» и «асимметричная» форма в настоящее время признаны устаревшими и не рекомендуются к использованию.

Клиническая картина заболевания или состояния

Специфическая клиническая симптоматика при ЗРП отсутствует. Беременная женщина может не предъявлять никаких жалоб. Косвенными признаками могут служить недостаточное увеличение окружности живота и малая прибавка в весе.

Часто ЗРП манифестирует на фоне преэклампсии, поэтому появление гипертензии и протеинурии требует немедленной оценки состояния плода. Снижение двигательной активности плода («плод стал меньше шевелиться») является тревожным симптомом, требующим аппаратной диагностики, однако он появляется уже на этапах выраженного страдания плода.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает несколько этапов, от скрининга до углубленного мониторинга:

1. Сбор анамнеза и оценка факторов риска: Проводится при первом визите. Учитываются возраст, ИМТ, анамнез предыдущих беременностей, наличие хронических заболеваний.
2. Физикальное обследование: Измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) с занесением данных в гравидограмму. Отставание ВДМ на 3 см и более от срока гестации является показанием для УЗИ.
3. Биохимический скрининг: Определение уровней PAPP-A и PlGF (плацентарный фактор роста). Низкие показатели в первом триместре указывают на высокий риск развития плацентарной недостаточности.
4. Ультразвуковая фетометрия (УЗИ): «Золотой стандарт» диагностики. Оцениваются размеры головы, живота, бедра и вычисляется предполагаемая масса плода (ПМП). Диагноз подтверждается при ПМП <10-го процентиля (с допплерографическими нарушениями) или <3-го процентиля (изолированно).
5. Допплерометрия: Ключевой метод оценки состояния. Исследуются:
   • Артерии пуповины (повышение пульсационного индекса, нулевой или реверсный кровоток).
   • Средняя мозговая артерия (признаки централизации кровотока — brain sparing effect).
   • Маточные артерии.
   • Венозный проток (маркер высокого риска ацидоза и гибели плода).
   • Церебро-плацентарное отношение (ЦПО) — чувствительный маркер поздней ЗРП.
6. Кардиотокография (КТГ): Предпочтительна компьютеризированная КТГ с оценкой кратковременной вариабельности (STV). Снижение STV является показанием к экстренному родоразрешению.

Лечение заболевания

В настоящее время не существует эффективных методов медикаментозного лечения, способных восстановить функцию плаценты и «вылечить» ЗРП.

Неэффективные и не рекомендованные методы:

• Инфузионная терапия, оксигенотерапия, постельный режим.
• Прием витаминов, метаболических препаратов, диетических добавок.
• Назначение силденафила, гепаринов (без тромбофилии), вазодилататоров.

Основная тактика ведения:
Тщательный мониторинг состояния плода для выбора оптимального времени родоразрешения. Цель — пролонгировать беременность до сроков жизнеспособности, но извлечь плод до наступления необратимых повреждений или внутриутробной гибели.

Медикаментозная поддержка:

• Нейропротекция: Введение сульфата магния перед родоразрешением на сроке до 32 недель для снижения риска ДЦП.
• Профилактика РДС: Курс кортикостероидов для ускорения созревания легких плода при угрозе преждевременных родов (стандартная практика при недоношенности).

Родоразрешение:
Срок и метод зависят от тяжести допплерометрических нарушений и данных КТГ. При критических нарушениях (реверсный кровоток в артерии пуповины или венозном протоке) проводится экстренное кесарево сечение. При стабильном состоянии возможны роды через естественные родовые пути или плановое родоразрешение в более поздние сроки (37–39 недель).

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация для беременных не предусмотрена. Основное внимание уделяется выхаживанию новорожденного. Дети с ЗРП требуют наблюдения неонатологов, неврологов и педиатров для коррекции возможных метаболических нарушений, проблем с терморегуляцией и отдаленных неврологических последствий.

Профилактика Недостаточного роста плода, требующий предоставления медицинской помощи матери задержка роста плода

Профилактические мероприятия делятся на прегравидарные и антенатальные:

1. Модификация образа жизни: Отказ от курения, нормализация индекса массы тела (снижение веса при ожирении, набор при дефиците) до наступления беременности.
2. Медикаментозная профилактика:
   • Пациенткам группы высокого риска (на основании анамнеза и результатов комбинированного скрининга первого триместра) рекомендован прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (150 мг) на ночь.
   • Терапию следует начинать до 16 недель (оптимально с 12 недель) и продолжать до 36 недель гестации.
3. Контроль сопутствующих заболеваний: Коррекция уровня глюкозы при диабете, контроль артериального давления при гипертензии.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациенток зависит от тяжести состояния и степени риска:

• Амбулаторное наблюдение: Возможно при изолированном МГВ или ЗРП без критических нарушений кровотока, при условии регулярного УЗ-контроля (каждые 2 недели) и КТГ.
• Госпитализация в стационар 3-го уровня: Показана при выявлении ЗРП в сочетании с:
  • Маловодием.
  • Нарушениями гемодинамики (повышение резистентности в артериях пуповины, централизация кровотока).
  • Патологическими типами КТГ (децелерации, снижение вариабельности).
  • Преэклампсией.

Родоразрешение пациенток с ранней и тяжелой ЗРП должно проводиться в перинатальных центрах, имеющих реанимацию новорожденных.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности ведения пациентки используются следующие индикаторы:

1. Своевременное направление пациенток группы риска на УЗИ третьего триместра (30–34 недели).
2. Соблюдение кратности УЗ-контроля (каждые 14 дней) при установленном диагнозе.
3. Выполнение допплерометрии полного спектра (артерии пуповины, маточные артерии, средняя мозговая артерия) при диагностике патологии.
4. Проведение КТГ с компьютерным анализом или визуальной оценкой при ранней ЗРП.
5. Своевременное родоразрешение в зависимости от данных допплерометрии (например, не позднее 30–32 недель при реверсном кровотоке, до 34 недель при нулевом).
6. Выполнение кесарева сечения при наличии прямых показаний (критический кровоток, угрожающая КТГ).
7. Пролонгирование беременности до доношенного срока (37–39 недель) при диагнозе МГВ и нормальных показателях кровотока.