Наджелудочковые тахикардии клинические рекомендации

Введение

Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) представляют собой гетерогенную группу нарушений сердечного ритма, характеризующихся частотой сердечных сокращений свыше 100 ударов в минуту. Ключевой особенностью является то, что источник аритмии или критический компонент ее поддержания локализуется выше бифуркации пучка Гиса, то есть в синусовом узле, предсердиях или атриовентрикулярном (АВ) соединении. В большинстве случаев это проявляется на ЭКГ в виде тахикардии с узкими комплексами QRS (≤120 мс), что свидетельствует о быстрой и упорядоченной активации желудочков через нормальную проводящую систему. Однако в ряде ситуаций, например, при аберрантном проведении или наличии дополнительных путей, НЖТ может протекать и с широкими комплексами QRS, требуя тщательной дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза НЖТ лежат три ключевых электрофизиологических механизма: re-entry (повторный вход волны возбуждения), аномальный автоматизм и триггерная активность.

• Re-entry является наиболее частым механизмом, лежащим в основе таких аритмий, как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), а также трепетание предсердий (ТП). Для его возникновения необходимо наличие двух функционально различных путей проведения с разными скоростями и рефрактерными периодами.
• Аномальный автоматизм связан с возникновением эктопического очага в предсердиях, который генерирует импульсы с частотой, превышающей частоту синусового узла. Этот механизм характерен для фокусных предсердных тахикардий (ПТ).
• Триггерная активность обусловлена постдеполяризациями, возникающими после завершения потенциала действия. Она может быть причиной некоторых фокусных ПТ, особенно на фоне электролитных нарушений или интоксикации сердечными гликозидами.

К этиологическим факторам относятся как врожденные аномалии (наличие дополнительных проводящих путей), так и приобретенные состояния: структурные заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца), эндокринные расстройства (гипертиреоз), электролитный дисбаланс, а также воздействие токсических веществ и лекарственных препаратов.

Эпидемиология

НЖТ являются распространенной аритмией, затрагивающей людей всех возрастов. Наиболее частой формой клинически значимой пароксизмальной НЖТ является АВУРТ, на долю которой приходится около 50% всех случаев. Она чаще дебютирует в молодом и среднем возрасте, с преобладанием у женщин. АВРТ, ассоциированная с синдромом предвозбуждения желудочков, составляет примерно 25% случаев и обычно проявляется в более молодом возрасте. Предсердные тахикардии встречаются в 10–15% случаев, чаще у пациентов с органической патологией сердца.

МКБ

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, наджелудочковые тахикардии кодируются следующими рубриками:

• I47.1 Наджелудочковая тахикардия (включая предсердную, АВ-узловую, АВ-реципрокную).
• I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная.

Классификация заболевания или состояния

Классификация НЖТ основана на анатомическом источнике и электрофизиологическом механизме аритмии:

• Синусовые тахикардии:
  • Физиологическая.
  • Нефизиологическая (неадекватная).
  • Синусовая узловая re-entry тахикардия.
• Предсердные тахикардии (ПТ):
  • Фокусная ПТ (автоматическая, триггерная, микро-ри-ентри).
  • Полифокусная ПТ.
  • Макро-ри-ентри ПТ (включая типичное и атипичное трепетание предсердий).
• Атриовентрикулярные узловые тахикардии:
  • АВ узловая re-entry тахикардия (АВУРТ) – типичная (slow-fast) и атипичные формы.
  • Не-ри-ентри узловая (фокусная) тахикардия.
• Атриовентрикулярные re-entry тахикардии (АВРТ):
  • Ортодромная АВРТ (с антеградным проведением через АВ-узел).
  • Антидромная АВРТ (с антеградным проведением через дополнительный путь).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления НЖТ варьируют от бессимптомного течения до выраженных гемодинамических нарушений. Наиболее частой жалобой является внезапно возникающее и так же внезапно прекращающееся учащенное сердцебиение. Другие симптомы включают:

• Головокружение, слабость.
• Одышку, чувство нехватки воздуха.
• Дискомфорт или боль в груди.
• Полиурию (учащенное мочеиспускание) после приступа, связанную с высвобождением натрийуретического пептида.
• Пресинкопальные (предобморочные) состояния или обмороки (синкопе), особенно при очень высокой ЧСС или у пациентов с сопутствующей патологией сердца.

Для re-entry тахикардий (АВУРТ, АВРТ) характерно резкое начало и окончание, тогда как автоматические тахикардии могут демонстрировать постепенное начало ("разогрев") и угасание ("охлаждение").

Диагностика заболевания или состояния

Краеугольным камнем в диагностике НЖТ является электрокардиография (ЭКГ), зарегистрированная во время приступа. Анализ 12-канальной ЭКГ позволяет оценить регулярность ритма, ширину комплекса QRS, а также наличие, морфологию и соотношение зубцов P с комплексами QRS, что является ключом к определению типа тахикардии.

Основные диагностические методы:

• ЭКГ в 12 отведениях: основной метод для верификации диагноза.
• Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ: информативно при частых, но коротких эпизодах аритмии.
• Носимые регистраторы событий: используются при редких приступах.
• Фармакологические пробы: внутривенное введение трифосаденина (АТФ) может помочь в дифференциальной диагностике, купируя re-entry тахикардии с участием АВ-узла или выявляя предсердную активность при ТП/ПТ.
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): инвазивный метод, являющийся "золотым стандартом" для точного определения механизма аритмии и локализации аритмогенного субстрата. Часто выполняется непосредственно перед катетерной аблацией.
• Лабораторные исследования: включают оценку уровня электролитов, гормонов щитовидной железы для исключения вторичных причин аритмии.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): необходима для оценки структурного и функционального состояния сердца.

Лечение заболевания

Подходы к лечению НЖТ делятся на неотложную терапию для купирования острого приступа и долгосрочную стратегию для профилактики рецидивов.

Неотложная терапия:

• Гемодинамически нестабильные пациенты (гипотония, отек легких, ангинозная боль) требуют немедленной синхронизированной электрической кардиоверсии (ЭИТ).
• Гемодинамически стабильные пациенты:
  1. Вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) – первая линия терапии.
  2. Внутривенное введение трифосаденина (АТФ) – высокоэффективно при тахикардиях с участием АВ-узла (АВУРТ, ортодромная АВРТ).
  3. Бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил) – альтернатива при неэффективности АТФ.
  4. Антиаритмические препараты IC класса (прокаинамид, пропафенон) могут использоваться при антидромной АВРТ или при неэффективности других средств.
     Важно! Применение препаратов, блокирующих АВ-узел (АТФ, верапамил, бета-блокаторы, дигоксин), противопоказано при фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW из-за риска индукции фибрилляции желудочков.

Долгосрочное лечение:

• Катетерная аблация (КА): является методом выбора для большинства пациентов с рецидивирующими симптомными НЖТ (АВУРТ, АВРТ, ТП, фокусные ПТ). Это инвазивная процедура с высокой эффективностью (более 95%) и низким риском осложнений, позволяющая добиться полного излечения.
• Медикаментозная терапия: используется, если КА нежелательна или невыполнима. Включает регулярный прием бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция или антиаритмических препаратов I и III классов. Выбор препарата зависит от типа НЖТ и наличия структурной патологии сердца.

Медицинская реабилитация

Специализированная кардиореабилитация для большинства пациентов с НЖТ не требуется. После успешной катетерной аблации рекомендуется ограничение физических нагрузок на 1-2 недели. Для пациентов, у которых НЖТ является проявлением основного сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, ХСН), реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с программой для основного диагноза. Они включают дозированные физические тренировки, психологическую поддержку и обучение методам самоконтроля.

Профилактика Наджелудочковых тахикардий

Профилактика рецидивов НЖТ включает как медикаментозные и интервенционные подходы, так и немедикаментозные меры.

• Модификация образа жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, ограничение кофеина и других стимуляторов, нормализация сна и управление стрессом.
• Контроль факторов риска: адекватное лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, синдрома ночного апноэ.
• Лечение основного заболевания: своевременная терапия ИБС, кардиомиопатий и других состояний, провоцирующих аритмию.
• Профилактическая катетерная аблация: может быть рассмотрена у пациентов с бессимптомным феноменом WPW и высоким риском внезапной сердечной смерти по данным ЭФИ.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с НЖТ строится на принципах своевременности и адекватности уровня медицинской организации.

• Экстренная помощь: Пациенты с гемодинамически нестабильной НЖТ или впервые возникшим, плохо переносимым приступом подлежат экстренной госпитализации в стационар, оснащенный блоком интенсивной терапии.
• Плановая помощь: Пациенты со стабильными, рецидивирующими НЖТ наблюдаются амбулаторно у кардиолога или аритмолога. Плановая госпитализация осуществляется для проведения углубленной диагностики (ЭФИ) и интервенционного лечения (катетерной аблации).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи при НЖТ базируется на выполнении ключевых диагностических и лечебных процедур. Основные критерии включают:

• Выполнение и документирование ЭКГ во время пароксизма аритмии.
• Проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки структуры и функции сердца.
• Адекватное применение неотложной терапии в соответствии с типом НЖТ и стабильностью гемодинамики.
• Назначение антикоагулянтной терапии пациентам с трепетанием предсердий согласно шкале CHA2DS2-VASc.
• Своевременное направление пациентов с симптомными рецидивирующими НЖТ на консультацию к аритмологу для решения вопроса о катетерной аблации.
• Выполнение катетерной аблации при наличии показаний в качестве метода первой линии или при неэффективности медикаментозной терапии.