Мукополисахаридоз тип VI у детей клинические рекомендации

Введение

Мукополисахаридоз VI типа (МПС VI), также известный как синдром Марото-Лами, представляет собой редкое орфанное заболевание из группы лизосомных болезней накопления. В его основе лежит генетически обусловленный дефицит фермента арилсульфатазы B (N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы). Этот фермент необходим для расщепления гликозаминогликана (ГАГ) дерматансульфата. При его недостаточной активности дерматансульфат накапливается в лизосомах клеток различных органов и тканей, что приводит к их прогрессирующему повреждению и развитию тяжелой мультисистемной патологии.

Этиология и патогенез

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и обусловлено мутациями в гене ARSB, который локализован в хромосомной области 5q14. Дефицит арилсульфатазы B нарушает катаболизм дерматансульфата. Нерасщепленный ГАГ прогрессивно аккумулируется в клетках соединительной ткани, костей, хрящей, сердца, печени и других органов. Это внутрилизосомное накопление является причиной широкого спектра клинических проявлений, включая скелетные деформации, поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также характерные изменения внешности.

Эпидемиология

Синдром Марото-Лами относится к ультраредким заболеваниям. Его распространенность в мире оценивается в диапазоне от 1:300 000 до 1:400 000 новорожденных. В некоторых изолированных популяциях частота встречаемости может быть значительно выше из-за эффекта основателя и высокого уровня близкородственных браков.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется в классе IV (Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ) под кодом Е76.2 Мукополисахаридоз VI типа.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая картина МПС VI гетерогенна и представляет собой непрерывный спектр от тяжелых до легких форм. Условно выделяют три варианта течения в зависимости от возраста манифестации и скорости прогрессирования:

• Тяжелая форма: Дебют в возрасте 1-3 лет с быстрым прогрессированием симптомов.
• Среднетяжелая форма: Начало заболевания после 6 лет.
• Легкая (аттенуированная) форма: Симптомы появляются после 20 лет, прогрессирование медленное.
  Важнейшей отличительной чертой синдрома Марото-Лами является отсутствие первичного поражения центральной нервной системы и сохранность интеллекта.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления МПС VI затрагивают практически все органы и системы.

• Опорно-двигательный аппарат: Низкий рост (особенно с укорочением туловища), множественный дизостоз, тугоподвижность суставов, деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) и грудной клетки, вальгусная деформация конечностей.
• Внешний вид: Характерные «грубые» черты лица (гаргоилизм), крупный нос с запавшей переносицей, пухлые губы, макроглоссия.
• Дыхательная система: Хронические респираторные инфекции, обструкция верхних дыхательных путей из-за гипертрофии миндалин и аденоидов, утолщения тканей гортани, что приводит к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Рестриктивные нарушения обусловлены деформацией грудной клетки.
• Сердечно-сосудистая система: Поражение клапанного аппарата (утолщение и недостаточность митрального и аортального клапанов), кардиомиопатия, нарушения ритма, легочная гипертензия и прогрессирующая сердечная недостаточность.
• Орган зрения: Прогрессирующее помутнение роговицы, глаукома, атрофия зрительного нерва.
• Неврологическая система: Интеллект сохранен, однако высок риск компрессии спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника (цервикальная миелопатия) из-за стеноза позвоночного канала и нестабильности позвонков. Часто развивается карпальный туннельный синдром.
• Прочие проявления: Гепатоспленомегалия, паховые и пупочные грыжи, снижение слуха (кондуктивного, нейросенсорного или смешанного типа).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика базируется на совокупности клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

1. Клиническая оценка: Подозрение на МПС VI возникает при наличии характерного фенотипа и мультисистемных проявлений.
2. Лабораторная диагностика:
   • Биохимический скрининг: Анализ мочи на гликозаминогликаны (ГАГ) выявляет повышенную экскрецию дерматансульфата.
   • Ферментная диагностика ("золотой стандарт"): Измерение активности арилсульфатазы B в высушенных пятнах крови, плазме или культуре фибробластов. Значительное снижение активности подтверждает диагноз.
   • Молекулярно-генетическое исследование: Секвенирование гена ARSB для выявления патогенных мутаций. Это позволяет подтвердить диагноз, проводить семейное консультирование и пренатальную диагностику.
3. Инструментальная диагностика (для оценки степени поражения систем):
   • Рентгенография скелета, МРТ/КТ позвоночника (оценка компрессии спинного мозга).
   • Эхокардиография (Эхо-КГ), ЭКГ для оценки функции сердца.
   • Исследование функции внешнего дыхания (ФВД), полисомнография.
   • УЗИ органов брюшной полости.
   • Офтальмологическое и аудиологическое обследования.
   • Электронейромиография (ЭНМГ) для диагностики карпального туннельного синдрома.

Лечение заболевания

Подход к лечению МПС VI должен быть комплексным и мультидисциплинарным.

• Патогенетическая терапия: Основой лечения является пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) препаратом галсульфаза. Препарат представляет собой рекомбинантную форму человеческой арилсульфатазы B и вводится еженедельно внутривенно. ФЗТ замедляет прогрессирование болезни, уменьшает гепатоспленомегалию, улучшает функцию сердца и дыхания, повышает выносливость и качество жизни пациентов.
• Симптоматическое и хирургическое лечение: Направлено на коррекцию осложнений:
  • Ортопедическая хирургия: Декомпрессия спинного мозга, коррекция деформаций позвоночника и конечностей, эндопротезирование суставов.
  • Нейрохирургия: Декомпрессия срединного нерва при карпальном туннельном синдроме, вентрикуло-перитонеальное шунтирование при гидроцефалии.
  • ЛОР-хирургия: Аденотонзиллэктомия для устранения обструкции дыхательных путей, шунтирование барабанных полостей.
  • Кардиологическое лечение: Медикаментозная терапия сердечной недостаточности, хирургическая коррекция клапанной патологии.
  • Офтальмология: Трансплантация роговицы, лечение глаукомы.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия играют ключевую роль в поддержании функционального статуса и улучшении качества жизни. Программа подбирается индивидуально и включает:

• Лечебную физкультуру (ЛФК) для поддержания подвижности суставов и мышечной силы.
• Физиотерапию для облегчения болевого синдрома.
• Использование ортезов для коррекции осанки и поддержки суставов.
• Занятия с логопедом и психологом.
• Слухопротезирование при снижении слуха.

Профилактика Мукополисахаридоза типа VI у детей

Первичная профилактика заключается в медико-генетическом консультировании семей, в которых есть больной МПС VI. Для семей с установленными мутациями доступны методы пренатальной (анализ ворсин хориона) и преимплантационной генетической диагностики. Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений и включает обязательную вакцинацию (особенно против пневмококковой инфекции и гриппа) и регулярное диспансерное наблюдение.

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с синдромом Марото-Лами требует участия мультидисциплинарной команды специалистов (генетик, педиатр, кардиолог, ортопед, невролог, пульмонолог, офтальмолог, ЛОР и др.) в условиях специализированных федеральных или региональных центров. Плановая госпитализация показана для проведения комплексных обследований, инициации ФЗТ, выполнения хирургических вмешательств. Экстренная госпитализация необходима при развитии жизнеугрожающих состояний, таких как острая компрессия спинного мозга или декомпенсация сердечной недостаточности. Особое внимание уделяется анестезиологическому риску из-за "трудных дыхательных путей".

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи пациентам с МПС VI оценивается по следующим ключевым критериям:

• Своевременное установление диагноза с использованием биохимических и молекулярно-генетических методов.
• Назначение и регулярное проведение ферментной заместительной терапии (галсульфаза) при наличии показаний.
• Организация регулярного мультидисциплинарного мониторинга (не реже 1 раза в 6-12 месяцев) для оценки состояния всех систем органов.
• Своевременное проведение хирургических вмешательств для коррекции осложнений (в частности, декомпрессии спинного мозга).
• Проведение реабилитационных мероприятий и обеспечение пациентов необходимыми техническими средствами реабилитации.