Критическая ишемия нижних конечностей КИНК клинические рекомендации

Введение

Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) представляет собой терминальную стадию заболеваний периферических артерий (ЗПА), характеризующуюся декомпенсацией кровообращения. Это жизнеугрожающее состояние проявляется постоянными болями в покое, которые не купируются обычными анальгетиками и длятся более двух недель, и/или наличием язвенно-некротических дефектов тканей стопы. Без своевременного вмешательства патология неминуемо ведет к высокой ампутации, глубокой инвалидизации и высокому риску летального исхода. В современной ангиологии проблема КИНК рассматривается не просто как локальное поражение сосудов, а как маркер тяжелого системного атеросклероза, требующий мультидисциплинарного подхода.

Этиология и патогенез

В основе развития критической ишемии лежит прогрессирующее сужение (стеноз) или полная закупорка (окклюзия) магистральных артерий, приводящая к критическому снижению перфузии тканей. Когда артериальный приток падает ниже уровня, необходимого для обеспечения базальных метаболических потребностей тканей в покое, развиваются необратимые изменения.

Ключевыми этиологическими факторами выступают:

• Облитерирующий атеросклероз: Наиболее частая причина, вызывающая формирование бляшек и кальциноз сосудистой стенки.
• Сахарный диабет (СД): Приводит к специфической макроангиопатии (часто с поражением артерий голени и стопы) и микроциркуляторным расстройствам. Сочетание ишемии и нейропатии формирует синдром диабетической стопы (СДС).
• Тромбоэмболические осложнения: Острая закупорка на фоне фибрилляции предсердий или тромбоза аневризм.
• Аутоиммунные васкулиты: Например, болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит) или неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Патогенетический механизм включает каскад реакций: гипоксия тканей, эндотелиальная дисфункция, активация тромбоцитов и лейкоцитов, что в итоге приводит к некрозу мягких тканей и костных структур.

Эпидемиология

Критическая ишемия является глобальной медико-социальной проблемой. Заболеваемость варьирует от 50 до 150 новых случаев на 100 000 населения ежегодно. Статистика указывает на прямую корреляцию с возрастом: большинство пациентов находятся в возрастной группе 65 лет и старше.

Гендерное распределение демонстрирует преобладание мужчин, однако доля женщин возрастает в старших возрастных группах. Коморбидный фон таких пациентов крайне отягощен: у подавляющего большинства диагностируется артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни. Сахарный диабет встречается более чем у половины больных с КИНК, что существенно ухудшает прогноз сохранения конечности.

Кодирование по МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данное состояние кодируется в зависимости от этиологии:

• I70.2 — Атеросклероз артерий конечностей;
• I73.0 — Синдром Рейно;
• I73.1 — Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера);
• E10.5 – E14.5 — Сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения.

Часто используются дополнительные коды для уточнения наличия гангрены или язвы (например, I70.24).

Классификация заболевания или состояния

Для оценки тяжести процесса и выбора тактики лечения применяются несколько систем стратификации:

1. Классификация Фонтейна-Покровского:

   • III стадия — наличие ишемических болей в покое (боли покоя).
   • IV стадия — появление трофических расстройств (язвы, некрозы, гангрена).

2. Классификация Резерфорда (Rutherford): Выделяет категории 4 (боли покоя), 5 (малая потеря тканей) и 6 (значительная потеря тканей).

3. Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection): Современная система, оценивающая три параметра: глубину раны, степень ишемии и тяжесть инфекционного процесса. Она позволяет прогнозировать риск ампутации и определять срочность реваскуляризации.

Также используется анатомическая классификация GLASS для оценки сложности эндоваскулярного вмешательства на инфраингвинальном сегменте.

Клиническая картина заболевания или состояния

Классическая триада симптомов КИНК включает:

1. Болевой синдром: Интенсивная, жгучая боль, возникающая преимущественно в горизонтальном положении, особенно ночью. Пациенты вынуждены опускать ногу с кровати («симптом свешенной ноги»), что за счет гравитации незначительно улучшает приток крови.
2. Трофические нарушения: Длительно незаживающие язвы, чаще локализующиеся на пальцах, пятке или в зонах давления. Кожа становится бледной или цианотичной, холодной на ощупь, истонченной, с отсутствием волосяного покрова.
3. Отсутствие пульсации: При пальпации пульс на артериях стопы (тыльной артерии стопы, задней большеберцовой) и часто подколенной артерии не определяется.

У пациентов с диабетической нейропатией болевой синдром может быть стерт или отсутствовать («безболевая ишемия»), что затрудняет раннюю диагностику и часто приводит к обращению уже на стадии гангрены.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен на подтверждение ишемической природы поражения и определение анатомии сосудистого русла для планирования операции.

• Физикальный осмотр: Оценка цвета кожных покровов, температуры, капиллярного наполнения и пульсации на всех уровнях.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС): Метод первой линии («золотой стандарт» скрининга). Позволяет визуализировать уровень окклюзии и характер кровотока.
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ): При КИНК показатель обычно ниже 0,4. Важно: у пациентов с диабетом и почечной недостаточностью возможна ложнозавышенная оценка из-за медиакальциноза артерий (несжимаемые сосуды). В таких случаях рекомендовано измерение пальцевого давления и транскутанная оксиметрия (TcPO2).
• Лучевая диагностика: Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-АГ) или магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ) используются для построения 3D-карты сосудов.
• Прямая ангиография: Инвазивный метод, выполняемый, как правило, непосредственно перед или во время эндоваскулярного вмешательства.

Лечение заболевания

Терапия КИНК должна быть агрессивной, комплексной и персонализированной. Основная цель — восстановление пульсирующего кровотока (реваскуляризация) для спасения конечности.

Хирургическое лечение

Является безальтернативным методом при критической ишемии. Выбор методики осуществляет «сосудистая команда» (ангиохирург, рентгенхирург):

• Эндоваскулярные вмешательства: Баллонная ангиопластика и стентирование. Малотравматичны, предпочтительны при тяжелой сопутствующей патологии и поражениях артерий голени. Применяются баллоны с лекарственным покрытием и стенты.
• Открытые реконструкции: Шунтирование (бедренно-подколенное, тибиальное). «Золотым стандартом» является использование собственной большой подкожной вены пациента в качестве шунта (кондуита). При поражении общей бедренной артерии выполняется эндартерэктомия.
• Гибридные операции: Одномоментное сочетание открытого и эндоваскулярного этапов (например, эндартерэктомия из бедренной артерии + стентирование подвздошной артерии).
• Хирургическая обработка ран: Некрэктомия, вскрытие флегмон, малые ампутации (пальцев, части стопы). Проводится после восстановления кровотока или одновременно с ним для устранения инфекционного очага. Пластика дефектов выполняется после очищения ран.

Консервативная терапия

Играет вспомогательную роль и включает:

• Обезболивание.
• Антибактериальную терапию (при наличии инфекции).
• Коррекцию уровня глюкозы и артериального давления.
• Важно: Доказательная база по использованию простаноидов и пентоксифиллина при КИНК слаба или отсутствует; они не рекомендуются в качестве замены реваскуляризации. Генетическая терапия факторами роста также не показала убедительной эффективности.

Высокая ампутация

Рассматривается как крайняя мера при невозможности реваскуляризации, тотальном некрозе тканей стопы, переходящем на голень, или жизнеугрожающем сепсисе.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются в раннем послеоперационном периоде. Ключевые аспекты:

• Ранняя активизация пациента.
• Подбор ортопедической обуви для разгрузки стопы после малых ампутаций.
• В случае высокой ампутации — формирование культи с учетом перспектив протезирования. Пациенты, перенесшие ампутацию на уровне голени, имеют значительно более высокий реабилитационный потенциал по сравнению с ампутацией бедра.
• Физиотерапия и ЛФК для профилактики контрактур.

Профилактика Критической ишемии нижних конечностей (КИНК)

Основа профилактики — контроль факторов риска атеросклероза (вторичная профилактика) и предотвращение тромботических осложнений.

1. Антитромботическая терапия: Всем пациентам после реваскуляризации рекомендована длительная терапия. Современные протоколы (на основе исследований VOYAGER PAD и COMPASS) рекомендуют комбинацию ривароксабана в сосудистой дозе (2,5 мг 2 раза в день) и ацетилсалициловой кислоты (100 мг). Альтернативой может служить двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел + аспирин), особенно после стентирования.
2. Липидснижающая терапия: Прием статинов обязателен для достижения целевых уровней ЛПНП, что улучшает проходимость шунтов и общую выживаемость.
3. Отказ от курения: Критически важный фактор. Продолжение курения кратно увеличивает риск ампутации и смерти.
4. Контроль диабета: Строгий гликемический контроль и уход за стопами (подиатрическая помощь).

Организация медицинской помощи

Эффективное лечение КИНК требует создания системы быстрой маршрутизации («green channel» для ишемии).

• Догоспитальный этап: Минимизация времени от первых симптомов до госпитализации. Любое подозрение на КИНК требует немедленной консультации сосудистого хирурга.
• Стационарный этап: Использование мультидисциплинарного подхода («Vascular Team»), включающего сосудистого хирурга, рентгенхирурга, кардиолога, эндокринолога и гнойного хирурга. Решения принимаются коллегиально.
• Амбулаторный этап: Диспансерное наблюдение (УЗДС контроль зоны реконструкции), обеспечение преемственности в лечении ран и коррекции терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности лечения используются следующие индикаторы:

1. Выполнение визуализации артериального русла (КТ/МРТ/ангиография) перед принятием решения об ампутации или реваскуляризации.
2. Проведение попытки реваскуляризации (открытой или эндоваскулярной) у всех пациентов с КИНК при наличии технической возможности до выполнения высокой ампутации.
3. Назначение адекватной антитромботической (антиагреганты/антикоагулянты) и гиполипидемической (статины) терапии при выписке.
4. Своевременная хирургическая санация гнойно-некротических очагов (особенно при «острой стопе» с признаками сепсиса).
5. Сохранение опороспособной конечности и заживление трофических дефектов в течение года после вмешательства.