Корь клинические рекомендации

Введение

Корь, известная также как рубеола или морбилли, представляет собой острое вирусное заболевание высокой контагиозности. Эта инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризуется комплексом симптомов, включающим лихорадку, интоксикацию, поражение респираторной системы и конъюнктивы, а также характерную пятнисто-папулезную сыпь, которая последовательно сменяется пигментацией. Корь остается значимой проблемой общественного здравоохранения из-за ее высокой заразности и потенциальных осложнений, несмотря на наличие эффективной вакцины.

Этиология и патогенез

Возбудителем кори является РНК-вирус Measles morbillivirus, принадлежащий к семейству парамиксовирусов. Вирус обладает сферической формой и размером 120-250 нм. Его структура включает ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид и гемагглютинин, но не содержит нейраминидазу. Вирус кори отличается гемагглютинирующей, гемолизирующей и комплементсвязывающей активностью, а также способностью индуцировать образование вируснейтрализующих антител.

Вирус кори характеризуется низкой устойчивостью во внешней среде, сохраняя активность не более 30 минут. Он чувствителен к воздействию физических и химических факторов, включая солнечный свет, ультрафиолетовое излучение, эфир и формалин. Однако при низких температурах вирус может сохраняться несколько недель, а при -70°C – до 5 лет.

Инфекция начинается с проникновения вируса через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктиву глаз. Первичная репликация вируса происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах. Далее, вирус проникает в кровь, вызывая первую волну виремии в инкубационном периоде. Вирус кори обладает тропностью к клеткам ретикулоэндотелиальной системы, где происходит его дальнейшая репродукция и вторичное накопление. Это приводит ко второй волне виремии, которая совпадает с клиническим началом заболевания и максимальной концентрацией вируса в крови.

Тропизм вируса кори к эпителиальным клеткам, клеткам центральной нервной системы и эндотелию сосудов обуславливает характерные поражения кожи, слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы, а также развитие таких осложнений, как менингит и менингоэнцефалит. Важным аспектом патогенеза кори является выраженное иммуносупрессивное действие вируса, которое снижает активность как специфических, так и неспецифических факторов защиты организма, приводя к развитию вторичных инфекций и обострению хронических заболеваний.

В ответ на коревую инфекцию организм мобилизует защитные механизмы, включая интенсивную продукцию интерферонов и формирование клеточного и гуморального иммунитета. К концу периода высыпания виремия снижается, и вирус постепенно элиминируется из организма. В первые дни заболевания в крови появляются специфические IgM, а затем IgG, высокие титры которых сохраняются пожизненно, обеспечивая стойкий иммунитет.

Эпидемиология

До внедрения массовой иммунизации корь была широко распространенным и весьма заразным заболеванием. Индекс контагиозности кори чрезвычайно высок, достигая 95-98%. Исторически корь вызывала крупные эпидемии с высокой летальностью, до 25%. Вирусная этиология кори была установлена в 1911 году, а первый штамм вируса был выделен в 1954 году.

Активная иммунизация привела к значительному снижению заболеваемости корью. Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2022 году наблюдался рост заболеваемости корью на 18% и увеличение смертности на 43% по сравнению с 2021 годом, что связывают со снижением охвата вакцинацией. В 2022 году было зарегистрировано около 9 миллионов случаев кори и 136 000 смертей, преимущественно среди детей. В 2022 году крупные вспышки кори были зарегистрированы в 37 странах, по сравнению с 22 странами в 2021 году.

В Российской Федерации в 2022 году было зарегистрировано 102 случая кори, что составило 0,07 на 100 тысяч населения. В 20% случаев корь была завезена из других стран. Большинство заболевших (63,7%) были дети до 18 лет, но значительная доля (36,3%) приходилась на взрослых. Эпидемический процесс поддерживался за счет невакцинированных лиц и лиц с неизвестным вакцинальным анамнезом, которые составили 82,4% заболевших. В 2023 году в России отмечен выраженный рост заболеваемости корью во всех возрастных группах.

Источником инфекции является больной человек, который выделяет вирус в последние дни инкубационного периода, в течение продромального периода и первые 4 дня высыпания. С 5-го дня высыпаний пациент считается незаразным. Механизм передачи кори – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Вирус распространяется при кашле, чихании, разговоре, а также через вентиляционные системы, что делает возможным заражение даже при отсутствии прямого контакта с больным. После перенесенной кори формируется стойкий пожизненный иммунитет.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) корь кодируется как B05 – Корь.

Включает следующие подкатегории:

• B05.0 – Корь, осложненная энцефалитом (G05.1)
• B05.1 – Корь, осложненная менингитом (G02.0)
• B05.2 – Корь, осложненная пневмонией (J17.1)
• B05.3 – Корь, осложненная средним отитом (H67.1)
• B05.8 – Корь с другими осложнениями
• B05.9 – Корь без осложнений

Классификация заболевания

В клинической практике наиболее распространена следующая классификация кори:

По типу:

1. Типичная корь: Классическое течение заболевания с выраженными периодами и симптомами.
2. Атипичная корь: Формы с измененным течением:
   • Митигированная корь: Развивается у лиц, получивших иммуноглобулин в инкубационном периоде, характеризуется смягченным течением.
   • Абортивная корь: Типичное начало, но симптомы быстро исчезают, сыпь ограничена.
   • Стертая корь: Слабо выраженные и кратковременные симптомы интоксикации и катаральные явления.
   • Бессимптомная корь: Отсутствие клинических проявлений, диагностируется серологически.

По тяжести:

1. Легкая степень тяжести
2. Средняя степень тяжести
3. Тяжелая степень тяжести

По течению:

1. Гладкое течение: Без осложнений.
2. Негладкое течение:
   • С осложнениями (собственно коревыми или вторичными).
   • С наслоением вторичной инфекции.
   • С обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина

Типичная корь протекает в четыре периода: инкубационный, катаральный (продромальный), высыпания и пигментации.

Инкубационный период кори длится от 9 до 21 дня.

Катаральный (продромальный) период начинается остро, длится 3-4 дня и характеризуется:

• Лихорадкой до 38-40°C.
• Катаральными явлениями: ринит, фарингит, ларинготрахеит.
• Конъюнктивитом, светобоязнью.
• Симптомами интоксикации: головная боль, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, беспокойство (особенно у детей).
• Пятнами Бельского-Филатова-Коплика – патогномоничный признак кори, появляющийся за 1-2 дня до сыпи на слизистой щек напротив коренных зубов в виде мелких беловато-серых точек, окруженных гиперемией. Пятна исчезают с началом периода высыпаний.

Период высыпания начинается на 4-5 день болезни. Сыпь появляется этапно:

• 1 сутки: За ушами, на переносице, распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плечи.
• 2 сутки: Сыпь покрывает туловище.
• 3-4 сутки: Сыпь распространяется на дистальные части рук и нижние конечности.
• Сыпь пятнисто-папулезная, первоначально мелкая, затем элементы увеличиваются, сливаются, становятся ярко-красными, неправильной формы.

Период пигментации начинается с 3-4 дня высыпаний и также протекает поэтапно. Сыпь приобретает синюшно-бурый оттенок, длится 7-14 дней. Возможно мелкое отрубевидное шелушение. Общее состояние пациента улучшается, температура нормализуется, катаральные явления уменьшаются.

Особенности кори в различных возрастных группах:

• Дети первого полугодия жизни: Катаральный период короткий и слабо выражен, пятна Бельского-Филатова-Коплика могут отсутствовать, период высыпания укорочен до 2 дней, пигментация 5-7 дней. Высокий риск осложнений.
• Корь у непривитых взрослых: Типичное течение, часто с более тяжелой симптоматикой.
• Корь у привитых: Легкое течение, развивается при недостаточном уровне антител.

Осложнения кори: Могут развиться на любом этапе. Различают:

• Первичные (специфические) коревые осложнения: Обусловлены вирусом кори (коревая пневмония, коревой энцефалит, менингоэнцефалит).
• Вторичные (неспецифические) осложнения: Вызваны бактериальной флорой (пневмония, отит, синусит).

Тяжелым осложнением является коревой энцефалит (менингоэнцефалит), развивающийся на 4-5 день после сыпи или позже, характеризуется тяжелым течением и высоким риском летального исхода.

Дифференциальная диагностика кори проводится с краснухой, аденовирусной инфекцией, энтеровирусной инфекцией, парвовирусной В19 инфекцией, герпесвирусной HHV6 инфекцией, скарлатиной, токсико-аллергической реакцией, инфекционным мононуклеозом.

Диагностика

Диагноз кори устанавливается на основании клинических данных и лабораторного подтверждения. Случаи кори подразделяются на "подозрительные", "вероятные" и "подтвержденные".

• Подозрительный случай: Острое заболевание с одним или несколькими типичными клиническими признаками кори.
• Вероятный случай: Клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем.
• Подтвержденный случай: "Подозрительный" или "вероятный" случай с лабораторным подтверждением.

Диагностические методы:

• Сбор эпидемиологического анамнеза: Выявление контакта с больным корью, пребывание в очаге инфекции, данные о вакцинации, введении иммуноглобулина.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, кожных покровов, слизистых оболочек (характер сыпи, пятна Бельского-Филатова-Коплика, конъюнктивит), термометрия, аускультация легких и сердца, оценка неврологического статуса для исключения осложнений.
• Лабораторная диагностика:
  • Неспецифическая: Общий анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз при неосложненном течении, лейкоцитоз при бактериальных осложнениях), общий анализ мочи (изменения при выраженной интоксикации), биохимический анализ крови (при среднетяжелом и тяжелом течении для оценки функции органов), определение маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин при тяжелом и осложненном течении).
  • Специфическая:
    • ПЦР-диагностика: Определение РНК вируса кори в мазке из носоглотки. Высокоэффективный метод для ранней диагностики, в том числе в инкубационном периоде.
    • ИФА: Иммуноферментный анализ крови для определения антител класса IgM (подтверждение острого заболевания) и IgG (подтверждение перенесенной инфекции или вакцинации). Исследование парных сывороток для оценки динамики титра IgG.
    • Молекулярно-генетическое исследование: Определение генотипа вируса для эпидемиологического анализа.
• Инструментальная диагностика:
  • ЭКГ: При подозрении на поражение сердца.
  • Рентгенография легких: При подозрении на пневмонию.
  • КТ органов грудной клетки: В сложных диагностических случаях пневмонии.
• Консультации специалистов:
  • Отоларинголога при подозрении на отит, синусит.
  • Невролога при подозрении на неврологические осложнения.
  • Анестезиолога-реаниматолога при тяжелом течении и неотложных состояниях.

Лечение

Специфическое противовирусное лечение кори не разработано. Лечение направлено на облегчение симптомов, предотвращение и лечение осложнений.

Консервативное лечение:

• Режим: Постельный режим на весь период лихорадки и первые 2 дня нормальной температуры.
• Диета: Соответствующая возрасту и тяжести состояния, обильное питье.
• Этиотропная терапия: Препараты интерферона альфа-2b могут применяться для противовирусного и иммуномодулирующего эффекта, особенно эффективны в первые 3 дня болезни.
• Симптоматическая терапия:
  • Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) при лихорадке.
  • Инфузионная терапия (растворы электролитов, глюкозы) при среднетяжелом и тяжелом течении для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса.
  • Местное лечение: полоскание горла, ингаляции, капли в нос, симптоматические средства для уменьшения воспаления и боли в ротоглотке.
• Противопоказания к антибиотикотерапии: Рутинное назначение антибиотиков при неосложненной кори не рекомендуется, так как это не предотвращает бактериальные суперинфекции и может способствовать их развитию. Антибиотики назначаются только при развитии бактериальных осложнений.

Лечение осложнений: Проводится в соответствии с клиническими рекомендациями для соответствующих осложнений (пневмония, отит, энцефалит и др.).

Медицинская реабилитация

Специализированная медицинская реабилитация для пациентов, перенесших корь, в настоящее время не разработана. Реабилитационные мероприятия определяются соматическим состоянием пациента и могут включать общеукрепляющие процедуры. Санаторно-курортное лечение противопоказано в острый период кори. Реабилитация возможна в медицинских организациях или санаторно-курортных учреждениях в период реконвалесценции.

Профилактика Кори

Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика.

• Плановая вакцинация: Вакцинация проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок:
  • Первая вакцинация в 12 месяцев.
  • Ревакцинация в 6 лет.
  • Детям, не привитым ранее, вакцинация проводится до 18 лет двукратно с интервалом не менее 3 месяцев.
  • Взрослым до 35 лет, не болевшим и не привитым, вакцинация проводится двукратно.
  • Взрослым из групп риска (медработники, педагоги и др.) до 55 лет, не болевшим и не привитым, вакцинация проводится двукратно.
• Экстренная профилактика:
  • Введение иммуноглобулина человека нормального непривитым детям и лицам с противопоказаниями к вакцинации не позднее 5-го дня после контакта с больным корью.
  • Вакцинация по эпидемическим показаниям в течение 72 часов после контакта для лиц, не болевших корью, не привитых или привитых однократно.

Диспансерное наблюдение: Проводится участковым педиатром или терапевтом по месту жительства, план наблюдения индивидуален и зависит от течения кори и наличия осложнений.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при кори оказывается в форме первичной медико-санитарной, скорой и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Условия оказания медицинской помощи:

• Амбулаторно: Легкие и не осложненные формы кори, с возможностью изоляции на дому.
• Дневной стационар: Этап реконвалесценции и реабилитации.
• Стационарно: Тяжелые и осложненные формы кори, а также пациенты из групп риска (дети из организованных коллективов, общежитий, неблагоприятные бытовые условия, наличие в семье декретированных лиц). Госпитализация в инфекционный стационар (мельцеровский бокс), при тяжелых состояниях – в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Показания к госпитализации:

• Тяжелое и/или осложненное течение кори.
• Наличие тяжелых хронических заболеваний.
• Социальные показания (проживание в общежитиях, коммунальных квартирах, работа в декретированных группах).

Критерии выписки из стационара:

• Удовлетворительное состояние пациента.
• Не ранее 5-го дня после появления сыпи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества медицинской помощи	Оценка выполнения (да/нет)
1.	Проведено ИФА сыворотки крови на определение IgM к вирусу кори.	Да/нет
2.	Проведено ИФА сыворотки крови на определение IgG к вирусу кори.	Да/нет
3.	Выполнена рентгенография легких при подозрении на пневмонию.	Да/нет
4.	Проведен осмотр врача-невролога при наличии показаний.	Да/нет
5.	Выполнена ЭКГ пациентам с корью при наличии показаний.	Да/нет