Кефалгематома при родовой травме клинические рекомендации

Введение

Кефалгематома (цефалогематома) представляет собой специфическое проявление родовой травмы, характеризующееся скоплением крови между плоскими костями черепа и надкостницей. Ключевой анатомической особенностью данной патологии, отличающей ее от родовой опухоли (caput succedaneum), является четкая ограниченность образования пределами одной кости (чаще теменной). Это обусловлено плотным сращением надкостницы в области черепных швов, что препятствует распространению крови на соседние участки. Патология классифицируется как субпериостальное кровоизлияние и требует внимательного динамического наблюдения в неонатальном периоде.

Этиология и патогенез

Механизм формирования кефалгематомы базируется на смещении кожи и надкостницы относительно костей черепа в момент прохождения ребенка по родовым путям. Возникающая сила трения и сдавления приводит к разрыву сосудов субпериостального пространства. Важно отметить, что кровотечение останавливается самостоятельно благодаря нарастающему давлению внутри самой гематомы.

Факторы риска развития патологии мультифакториальны и делятся на три ключевые группы:

1. Материнские факторы: Возраст первородящей женщины (младше 16 или старше 35 лет), анатомически узкий таз, наличие экстрагенитальных патологий. Особое значение имеет некомпенсированный сахарный диабет, провоцирующий диабетическую фетопатию и макросомию плода. Также роль играет прием препаратов, влияющих на гемостаз (антикоагулянты, антиагреганты) во время беременности.
2. Интранатальные факторы: Затяжное или стремительное течение родов, дискоординация родовой деятельности, длительный безводный период. Наибольший риск несут инструментальные методы родоразрешения. Статистика показывает, что использование акушерских щипцов и вакуум-экстракции кратно увеличивает вероятность травматизации.
3. Факторы со стороны плода: Крупный вес (макросомия более 4000–4500 г), переношенность или недоношенность, аномальные положения (тазовое предлежание). У части новорожденных кефалгематома может быть маркером врожденных коагулопатий (гемофилия, дефицит витамина К и др.).

Эпидемиология

Частота встречаемости кефалгематомы варьируется в диапазоне от 0,2% до 4,0% от общего числа живорожденных детей. При этом наблюдается корреляция с гестационным возрастом: в группе недоношенных новорожденных распространенность патологии может достигать 20%. Гендерный анализ показывает некоторое преобладание мальчиков среди пациентов с данным диагнозом.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данное состояние кодируется следующим образом:

• P12.0 — Кефалгематома при родовой травме.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая систематизация кефалгематом основывается на их размерах и распространенности.

По локализации выделяют:

• Односторонние (наиболее частый вариант).
• Двусторонние (сочетанное поражение, как правило, обеих теменных костей).

По размеру (диаметру основания кровоизлияния):

• I степень: Малые размеры (до 40 мм).
• II степень: Средние размеры (41–80 мм) — наиболее распространенная группа.
• III степень: Крупные размеры (более 81 мм).

Также различают очаговые формы и распространенные, занимающие всю поверхность соответствующей кости черепа.

Клиническая картина заболевания или состояния

Характерной чертой кефалгематомы является отсроченное появление. В первые часы жизни она часто маскируется выраженным отеком мягких тканей (родовой опухолью) и становится отчетливо видна к 2–3 суткам жизни по мере спадания отека.

Основные клинические признаки:

• Пальпация: Образование плотной, упругой консистенции с четкими границами. Флюктуация определяется не всегда. Болезненность отсутствует или незначительна.
• Локализация: В подавляющем большинстве случаев (до 88%) поражаются теменные кости, реже — затылочная или височные.
• Границы: Никогда не переходит линию швов (сагиттального, венечного, лямбдовидного).

В процессе эволюции гематома может увеличиваться в объеме в первые дни. Резорбция начинается к концу второй недели жизни и может длиться до 6–8 недель. В этот период по периферии образования формируется плотный костный валик, а центр остается мягким.

Возможные осложнения:

• Анемия и желтуха: При массивных кровоизлияниях происходит разрушение эритроцитов с высвобождением билирубина.
• Оссификация (кальцификация): Уплотнение гематомы, приводящее к стойкой деформации черепа (наблюдается в 2–5% случаев).
• Инфицирование: Проявляется локальной гиперемией, отеком, флюктуацией, а также системной реакцией (лихорадка, интоксикация).

Диагностика заболевания или состояния

Постановка диагноза базируется преимущественно на данных физикального осмотра. Специфическая лабораторная диагностика в типичных случаях не требуется, за исключением ситуаций, подозрительных на коагулопатии.

Инструментальные методы:

1. Нейросонография (НСГ): Скрининговый метод первой линии для оценки структур головного мозга и исключения интракраниальных кровоизлияний.
2. Рентгенография черепа: Показана для исключения линейных переломов костей свода черепа (встречаются в 10% случаев под гематомой).
3. КТ или МРТ головного мозга: Проводятся по строгим показаниям при наличии неврологической симптоматики для исключения субдуральных или эпидуральных гематом.

Важны консультации смежных специалистов: невролога (при неврологическом дефиците), нейрохирурга (при подозрении на внутричерепную патологию) и детского хирурга (при признаках нагноения).

Лечение заболевания

Современная тактика ведения неосложненных кефалгематом является консервативной.

Принципы терапии:

• Охранительный режим и минимизация тактильных воздействий на область поражения.
• Кормление грудным молоком (при отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка).
• Мониторинг уровня билирубина и гемоглобина.

Хирургическое лечение:
Важно подчеркнуть, что рутинная пункция или аспирация содержимого кефалгематомы не рекомендована, так как инвазивное вмешательство значительно повышает риск инфицирования, превращая закрытую травму в открытый гнойный очаг.

Единственным абсолютным показанием к хирургическому вмешательству является нагноение кефалгематомы. В этом случае производится разрез, дренирование полости и назначение антибактериальной терапии.
Вопрос об удалении оссифицированных гематом, вызывающих косметический дефект, решается в индивидуальном порядке нейрохирургами, иногда требуя краниопластики.

Медицинская реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий, направленных непосредственно на рассасывание кефалгематомы, не разработано. Основной упор делается на общее развитие ребенка и наблюдение педиатром и неврологом в декретированные сроки. Использование физиотерапевтических методов не имеет доказанной эффективности и в остром периоде не рекомендуется.

Профилактика Кефалгематомы при родовой травме

Профилактические меры носят первичный характер и направлены на минимизацию факторов риска в антенатальном и интранатальном периодах:

1. Антенатальная профилактика: Тщательный мониторинг беременных групп риска (юный или поздний возраст, сахарный диабет), коррекция коагулологических нарушений, профилактика макросомии плода.
2. Интранатальная профилактика: Рациональное ведение родов, предотвращение затяжного периода изгнания, строго обоснованное применение вакуум-экстракции и акушерских щипцов, бережное выполнение акушерских пособий при тазовом предлежании.

Организация медицинской помощи

Лечение проводится преимущественно в условиях родильного дома или отделения патологии новорожденных. При неосложненном течении ребенок выписывается домой под наблюдение участкового педиатра.

Госпитализация в профильные отделения (детская хирургия, нейрохирургия) требуется при:

• Развитии гнойно-септических осложнений.
• Наличии сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травмы или переломов черепа.
• Быстром нарастании размеров образования.

Выписка осуществляется при стабилизации состояния, отсутствии признаков анемии и инфекции, а также при остановке роста гематомы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности оказанной помощи используются следующие критерии:

1. Проведен полный физикальный осмотр с пальпаторной оценкой характеристик образования.
2. Зафиксированы точные размеры гематомы, ее плотность и отношение к костным швам.
3. Выполнены визуализирующие исследования (НСГ, рентгенография) для исключения сочетанных травм (переломов, внутричерепных гематом) при наличии показаний.
4. Организованы консультации узких специалистов (невролога, хирурга) при отклонениях в клинической картине.
5. Соблюдена консервативная тактика при отсутствии прямых показаний к операции (нагноения).