Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака клинические рекомендации

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) и транзиторная ишемическая атака (ТИА) представляют собой острые нарушения мозгового кровообращения, возникающие внезапно и обусловленные фокальной ишемией головного мозга. Термин острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) используется как предварительный диагноз до проведения нейровизуализации. Ишемический инсульт характеризуется развитием инфаркта головного мозга, то есть некроза ткани мозга вследствие ишемии, в то время как ТИА представляет собой кратковременный эпизод неврологической дисфункции, вызванный ишемией, но без формирования инфаркта. Оба состояния требуют оперативной диагностики и лечения для минимизации неврологического дефицита и предотвращения повторных сосудистых событий.

Этиология и патогенез

Основными механизмами развития артериального ишемического инсульта являются:

• Эмболия: Закупорка церебральных артерий эмболом, источником которого могут быть сердце, аорта или другие артерии.
• Тромбоз: Образование тромба непосредственно в церебральной артерии, приводящее к ее обструкции.
• Гипоперфузия: Снижение мозгового кровотока, вызывающее ишемию, особенно в зонах смежного кровообращения.

Окклюзия мозговой артерии приводит к церебральной ишемии, которая характеризуется неоднородной зоной повреждения. В центре располагается ядро инфаркта – область необратимо поврежденных клеток, окруженная ишемической полутенью (пенумброй) – потенциально жизнеспособной тканью, и зоной доброкачественной олигемии. Развитие инфаркта происходит в результате сложного каскада биохимических реакций, включая глутамат-кальциевый каскад, энергодефицит и отек мозга, который может быть цитотоксическим, ионным и вазогенным.

Венозный инсульт обусловлен тромбозом церебральных вен и синусов. Патогенез связан с нарушением венозного оттока, повышением венозного и капиллярного давления, повреждением гематоэнцефалического барьера и развитием вазогенного отека, что в итоге может привести к инфаркту мозга, часто с геморрагической трансформацией.

Эпидемиология

Инсульт остается глобальной проблемой здравоохранения. По данным мировой статистики, каждый четвертый человек в течение жизни перенесет инсульт. Ежегодно регистрируются миллионы новых случаев, причем ишемический инсульт составляет подавляющее большинство. В Российской Федерации болезни системы кровообращения, включая цереброваскулярные заболевания, лидируют в структуре смертности. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации, несмотря на снижение заболеваемости и смертности за последние годы, повторные инсульты остаются серьезной проблемой, подчеркивая необходимость эффективной вторичной профилактики. Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости ишемическим инсультом в молодом возрасте, что требует особого внимания к ранней диагностике и факторам риска. Церебральный венозный тромбоз, хотя и встречается реже, также вносит вклад в общую картину инсульта. Детский инсульт, хотя и редкое явление, имеет свои эпидемиологические особенности и требует специализированного подхода.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ишемический инсульт и ТИА кодируются следующим образом:

• G45 - Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы:
  • G45.0 - Синдром вертебробазилярной артериальной системы.
  • G45.1 - Синдром сонной артерии (полушарный).
  • G45.2 - Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий.
  • G45.3 - Преходящая слепота.
  • G45.4 - Транзиторная глобальная амнезия.
  • G45.8 - Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы.
  • G45.9 - Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.
• I63 - Инфаркт мозга:
  • I63.0 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий.
  • I63.1 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий.
  • I63.2 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий.
  • I63.3 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий.
  • I63.4 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий.
  • I63.5 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий.
  • I63.6 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный.
  • I63.8 - Другой инфаркт мозга.
  • I63.9 - Инфаркт мозга неуточненный.
• I64 - Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.
• I65 - Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не классифицированные в других рубриках:
  • I65.0 - Закупорка и стеноз позвоночной артерии.
  • I65.1 - Закупорка и стеноз базилярной артерии.
  • I65.2 - Закупорка и стеноз сонной артерии.
  • I65.3 - Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий.
  • I65.8 - Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий.
  • I65.9 - Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии.
• I66 - Закупорка и стеноз мозговых артерий, не классифицированные в других рубриках:
  • I66.0 - Закупорка и стеноз средней мозговой артерии.
  • I66.1 - Закупорка и стеноз передней мозговой артерии.
  • I66.2 - Закупорка и стеноз задней мозговой артерии.
  • I66.3 - Закупорка и стеноз мозжечковых артерий.
  • I66.4 - Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга.
  • I66.8 - Закупорка и стеноз другой артерии мозга.
  • I66.9 - Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный.
• I67.6 - Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы.

Классификация заболевания или состояния

Ишемический инсульт классифицируется по различным критериям:

• Временные периоды:

  • Острейший период (первые 3 суток).
  • Острый период (до 28 суток).
  • Ранний восстановительный период (до 6 месяцев).
  • Поздний восстановительный период (до 2 лет).
  • Период остаточных явлений (после 2 лет).

• Патогенетические подтипы (SSS-TOAST):

  • Атеротромботический инсульт (поражение крупных артерий).
  • Кардиоэмболический инсульт (кардиогенная тромбоэмболия).
  • Лакунарный инсульт (окклюзия мелких артерий).
  • Инсульт другой установленной этиологии.
  • Инсульт неустановленной этиологии.

Каждый из первых трех подтипов может быть достоверным, вероятным или возможным, в зависимости от степени доказанности этиологического фактора. Для детского инсульта разработана классификация CASCADE, основанная на анатомическом принципе и выделяющая различные типы артериопатий и кардиоэмболический инсульт. Венозный инсульт классифицируется по локализации тромбоза (поверхностные и глубокие вены мозга, церебральные синусы, яремные вены).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ишемического инсульта и ТИА характеризуется внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики, соответствующей зоне поражения мозга. Симптомы могут быть преходящими (ТИА) или стойкими (ИИ).

Очаговые симптомы зависят от локализации поражения и включают:

• Каротидный бассейн: Контралатеральный гемипарез/гемигипестезия (преимущественно в руке и лице), афазия (при поражении доминантного полушария), неглект (при поражении недоминантного полушария), гемианопсия.
• Вертебробазилярный бассейн: Головокружение, дизартрия, дисфагия, двоение в глазах, атаксия, тетрапарез, нарушение сознания, синдром Валленберга-Захарченко, мозжечковые расстройства.

Общемозговые симптомы могут включать головную боль, тошноту, рвоту, нарушение сознания.

Важно учитывать анамнестические данные, такие как факторы риска, время возникновения симптомов, сопутствующие заболевания, которые могут помочь в диагностике и определении тактики лечения. У детей клиническая картина может быть неспецифичной, с преобладанием общемозговых симптомов и судорог. Церебральный венозный тромбоз часто проявляется головной болью, очаговым неврологическим дефицитом, судорогами, нарушением сознания, но может иметь и нетипичную картину.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ишемического инсульта и ТИА основывается на:

• Клинической картине: Оценка неврологического дефицита с использованием шкал, таких как NIHSS (PedNIHSS для детей), оценка сознания по шкале комы Глазго или шкале FOUR. Важна оценка функции глотания для исключения дисфагии.

• Нейровизуализации: КТ или МРТ головного мозга являются обязательными для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта. МРТ с ДВИ (диффузионно-взвешенными изображениями) особенно чувствительна для ранней диагностики ишемии. КТ-ангиография (КТА) или МР-ангиография (МРА) сосудов головы и шеи необходимы для выявления окклюзий и стенозов, особенно при планировании реперфузионной терапии. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий используется для оценки экстракраниального стеноза.

• Лабораторных исследованиях: Обязательные тесты включают общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, функция почек, печеночные пробы, липидный профиль), коагулограмму. Дополнительные тесты могут быть назначены для исключения редких причин инсульта (тромбофилии, васкулиты и др.), особенно у детей и молодых пациентов.

• Инструментальных исследованиях:

  • ЭКГ: Для выявления фибрилляции предсердий и других кардиальных источников эмболии.
  • ЭхоКГ: Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография для оценки кардиальных источников эмболии.
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ: Для выявления пароксизмальной фибрилляции предсердий, особенно при криптогенном инсульте.
  • Транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой: Для диагностики парадоксальной эмболии (при открытом овальном окне).
  • ЭЭГ: При судорогах в остром периоде инсульта для исключения эпилептического статуса.

Лечение заболевания

Лечение ишемического инсульта включает базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на поддержание жизненно важных функций:

• Дыхательные пути, дыхание и оксигенация: Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия при снижении сатурации <94%, ИВЛ при угнетении сознания или бульбарных нарушениях.
• Артериальное давление: Контроль АД, избегать резкого снижения, поддерживать АД <185/110 мм рт. ст. перед реперфузией.
• Водно-электролитный баланс: Коррекция гипо- и гипернатриемии, поддержание нормоволемии, избегать гиперосмолярных растворов.
• Температура: Снижение температуры при гипертермии (>37,5°C).
• Гликемия: Контроль уровня глюкозы крови, поддержание в диапазоне 7.8-9.9 ммоль/л.
• Питание: Раннее энтеральное питание (в первые 48 часов), оценка функции глотания, установка назогастрального зонда при дисфагии.
• Профилактика тромбоза глубоких вен: Перемежающаяся пневмокомпрессия, низкомолекулярные гепарины (НМГ).
• Терапия отека мозга: Позиционирование, осмотическая терапия (маннитол), гипервентиляция, гипотермия (в отдельных случаях), декомпрессивная краниотомия при злокачественном инсульте.

Дифференцированная терапия включает реперфузионные технологии (при ишемическом инсульте):

• Внутривенный тромболизис (ВВ ТЛТ): Алтеплаза в первые 4.5 часа от начала инсульта (в отдельных случаях до 9 часов при наличии критериев пенумбры).
• Механическая тромбэктомия: При окклюзии крупных сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов, особенно в сочетании с ВВ ТЛТ.
• Внутрисосудистые вмешательства: Стентирование при диссекции или интракраниальном атеросклерозе, ангиопластика.

Другие виды лечения:

• Антитромботическая терапия: Антиагреганты (АСК, клопидогрел) или антикоагулянты (при кардиоэмболическом инсульте или церебральном венозном тромбозе).
• Нейропротекция: Препараты с недоказанной эффективностью, но некоторые из них могут быть рассмотрены (цитиколин, церебролизин, винпоцетин и др.).
• Хирургическое лечение: Декомпрессивная краниотомия при злокачественном инсульте, вентрикулостомия при острой окклюзионной гидроцефалии.
• Лечение осложнений: Эпилептические приступы, постинсультная депрессия, тревога, болевой синдром.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения инсульта и должна начинаться как можно раньше (не позднее 48 часов). Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК) играет ключевую роль, обеспечивая комплексный подход к восстановлению. Основные направления реабилитации:

• Кинезотерапия и лечебная физкультура (ЛФК): Ранняя мобилизация, вертикализация, тренировка ходьбы, силовые тренировки, нейроразвивающая терапия (Бобат-терапия).
• Эрготерапия: Восстановление навыков повседневной жизни, адаптация к бытовым условиям.
• Логопедия: Коррекция речевых и глотательных нарушений.
• Когнитивная реабилитация: Восстановление когнитивных функций, внимания, памяти, исполнительных функций.
• Психологическая реабилитация: Коррекция постинсультной депрессии и тревоги.
• Аппаратные методы реабилитации: Функциональная электростимуляция, роботизированная механотерапия, зеркальная терапия, виртуальная реальность.
• Ортезирование и технические средства реабилитации: Сплинты, ортезы, вспомогательные устройства.

Профилактика Ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки

Первичная профилактика ишемического инсульта направлена на модификацию факторов риска:

• Модификация образа жизни:
  • Средиземноморская диета и DASH-диета.
  • Ограничение потребления соли.
  • Регулярная физическая активность.
  • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
  • Снижение веса при избыточной массе тела и ожирении.
• Медикаментозная профилактика:
  • Контроль артериальной гипертензии (тиазидные диуретики, иАПФ, БРА).
  • Коррекция дислипидемии (статины).
  • Контроль сахарного диабета.

Вторичная профилактика ишемического инсульта направлена на предотвращение повторных сосудистых событий и зависит от этиологии инсульта:

• Некардиоэмболический инсульт или ТИА: Антиагрегантная терапия (АСК, клопидогрел, тикагрелор), контроль факторов риска, каротидная эндартерэктомия или стентирование при симптоматическом стенозе сонной артерии >50-70%.
• Кардиоэмболический инсульт или ТИА (фибрилляция предсердий): Пероральные антикоагулянты (ПОАК – апиксабан, дабигатран, ривароксабан, или варфарин), чрескожное закрытие ушка левого предсердия (при противопоказаниях к антикоагуляции).
• Другие причины: Лечение основного заболевания (васкулиты, диссекции, тромбофилии и др.), специфическая терапия.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при ишемическом инсульте строится на принципах двухуровневой системы:

• Первичные сосудистые отделения (ПСО): Оказание экстренной специализированной помощи, включая ВВ ТЛТ.
• Региональные сосудистые центры (РСЦ): Оказание высокотехнологичной помощи, включая эндоваскулярные и нейрохирургические вмешательства, прием пациентов из ПСО для хирургического лечения.

Важную роль играет скорая медицинская помощь (СМП), обеспечивающая быструю транспортировку пациентов в сосудистые центры. Телемедицинские технологии применяются для дистанционного консультирования и проведения ВВ ТЛТ в медицинских организациях, не имеющих круглосуточного дежурства невролога. Инсультные блоки (палаты интенсивной терапии для инсультных больных) являются необходимым компонентом системы оказания помощи. Важно проведение общественных образовательных мероприятий для повышения осведомленности населения о симптомах инсульта и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ишемическом инсульте включают:

1. Выполнение приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичный с оценкой неврологического статуса по шкале инсульта NIH и степени нарушения сознания по шкале комы Глазго и/или FOUR не позднее 10 минут от момента поступления в стационар.
2. Выполнение оценки состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре.
3. Выполнение компьютерной томографии головного мозга или магнитно-резонансной томографии головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар.
4. Выполнение лечебной физкультуры и/или эрготерапии, и/или медико-логопедического исследования и/или процедуры не позднее 48 часов от момента поступления в стационар.