Инфекция, специфичная для перинатального периода клинические рекомендации

Введение

Инфекции, специфичные для перинатального периода (ИСДПП), представляют собой группу инфекционно-воспалительных заболеваний, возникающих у плода или новорожденного в критический временной промежуток: начиная с 22-й недели гестации (154-й день) и заканчивая 7-ми полными сутками (168 часов) внеутробной жизни. Данная патология характеризуется клиническими и морфологическими признаками инфекционного процесса, истоки которого могут лежать как в антенатальном, так и в интранатальном периодах.

Актуальность проблемы для неонатологов и акушеров-гинекологов обусловлена высокой частотой неблагоприятных исходов, включая перинатальную смертность и риск формирования тяжелых хронических патологий. Своевременная верификация диагноза затруднена из-за неспецифичности симптоматики, что требует от врача высокой настороженности и знания современных алгоритмов диагностики.

Этиология и патогенез заболевания

Этиологическая структура ИСДПП крайне разнообразна и включает широкий спектр микроорганизмов. Возбудители способны проникать к плоду трансплацентарно (гематогенно), восходящим путем из родовых путей матери, а также интранатально при прохождении через родовой канал.

Основные группы возбудителей:

• Бактерии: Стрептококк группы B (S. agalactiae), кишечная палочка (E. coli), клебсиеллы, стафилококки, листерии, бледная трепонема.
• Вирусы: Цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ), вирус краснухи, парвовирус B19, энтеровирусы.
• Внутриклеточные патогены: Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.
• Грибы: Род Candida.
• Простейшие: Toxoplasma gondii.

Патогенез заболевания тесно связан с несостоятельностью плацентарного барьера и развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у плода. Проникновение инфекционного агента запускает каскад иммунных реакций, сопровождающийся выбросом провоспалительных цитокинов. Это, в свою очередь, может приводить к повреждению эндотелия, нарушению микроциркуляции и полиорганной дисфункции. Ключевым фактором риска является наличие очагов хронической инфекции у матери, хориоамнионит, а также длительный безводный промежуток.

Эпидемиология

Статистические данные указывают на значительную распространенность перинатальных инфекций. В общей популяции новорожденных частота встречаемости составляет около 1,4–2,3%. Однако этот показатель драматически возрастает в группе недоношенных детей. Среди младенцев с массой тела более 1000 г заболеваемость достигает 8%, а в группе детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — до 27%.

Перинатальные инфекции вносят существенный вклад в структуру младенческой смертности. Летальность варьирует от 1,6% у доношенных до 20% и более у глубоко недоношенных новорожденных, что ставит эту проблему в ряд приоритетных задач современной перинатологии.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для кодирования данной группы состояний используются рубрики класса XVI (Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде).

Наиболее часто используемые коды:

• P39.8 — Другая уточненная инфекция, специфичная для перинатального периода (используется при наличии клинико-лабораторного подтверждения и выявленного возбудителя, если для него нет отдельной рубрики).
• P39.9 — Инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная (при наличии клиники воспаления, но без выявленного патогена).
• P37.9 — Врожденная инфекционная или паразитарная болезнь неуточненная.

При верификации конкретного возбудителя (например, врожденный сифилис или ЦМВ) следует использовать соответствующие специфические коды (P35–P37).

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой классификации ИСДПП на данный момент не существует. В клинической практике принято разделять инфекции по времени возникновения и пути передачи:

1. Врожденные (антенатальные): Инфицирование происходит внутриутробно, симптомы часто имеются уже при рождении (ЗВУР, пороки развития, дисморфии).
2. Интранатальные: Заражение в процессе родов, манифестация в первые 72 часа жизни.
3. Ранние неонатальные: Реализация инфекции в первые 7 суток жизни (часто ассоциирована с госпитальной флорой или семейным контактом).

Также выделяют формы по этиологическому фактору (бактериальная, вирусная, грибковая, смешанная) и по тяжести течения (локализованная, генерализованная/сепсис).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ИСДПП неспецифичны и могут имитировать другие неонатальные состояния, такие как РДС, асфиксия или метаболические нарушения. Симптомы обычно манифестируют в первые 72 часа жизни (ранний дебют), однако у детей с ЭНМТ возможно отсроченное начало.

Основные клинические синдромы и симптомы:

• Синдром интоксикации и нарушения терморегуляции: Лихорадка или гипотермия, невозможность удерживать тепло, вялость или, наоборот, повышенная возбудимость.
• Кожные покровы: Бледность с сероватым ("землистым") оттенком, мраморность, акроцианоз, желтуха (особенно с ранним началом и затяжным течением), геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы).
• Респираторные нарушения: Тахипноэ, апноэ, стонущее дыхание, возрастание потребности в кислороде.
• Сердечно-сосудистая дисфункция: Тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения микроциркуляции (симптом "бледного пятна").
• Гастроинтестинальные расстройства: Срыгивания, вздутие живота, отказ от еды, парез кишечника.
• Неврологическая симптоматика: Угнетение ЦНС, мышечная гипотония/дистония, судороги.
• Гепатоспленомегалия.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск базируется на совокупности данных анамнеза, клиники и лабораторно-инструментальных исследований. "Золотым стандартом" является выявление возбудителя в стерильных локусах.

Анамнез:
Оценка факторов риска со стороны матери: лихорадка в родах (>38°C), хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек (>18 ч), инфекции урогенитального тракта, колонизация стрептококком группы В.

Лабораторная диагностика:

• ОАК: Лейкопения (<5*10⁹/л) или лейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение незрелых форм). Важный маркер — нейтрофильный индекс (отношение незрелых нейтрофилов к общему числу нейтрофилов) >0,2.
• Биохимия и маркеры воспаления: С-реактивный белок (СРБ) — исследование целесообразно проводить через 24–48 часов после рождения для исключения ложноположительных результатов. Также используются прокальцитонин (ПКТ) и пресепсин.
• Микробиология: Посев крови на стерильность (до начала антибиотикотерапии) является обязательным. При наличии показаний — посев ликвора, мочи, отделяемого из трахеи.
• ПЦР-диагностика: Для выявления вирусных агентов (ЦМВ, ВПГ) и атипичных бактерий.

Инструментальные методы:

• Рентгенография грудной клетки (при дыхательных расстройствах).
• Нейросонография (НСГ).
• ЭхоКГ и УЗИ внутренних органов для оценки полиорганной недостаточности.
• Люмбальная пункция (при подозрении на нейроинфекцию).

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика включает этиотропную, посиндромную и симптоматическую терапию, а также организацию правильного ухода и вскармливания.

Антибактериальная терапия (АБТ):
Назначается эмпирически при наличии факторов риска и клинических признаков инфекции. Старт терапии должен быть максимально ранним (в первые часы жизни).

• Стартовая схема: Обычно включает комбинацию пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов (гентамицин, амикацин). Цефалоспорины 3-го поколения не рекомендуются в качестве терапии первой линии из-за риска развития резистентности и кандидоза.
• Коррекция терапии: Проводится после получения результатов микробиологического исследования (деэскалация или смена препарата).
• Отмена АБТ: При отрицательной гемокультуре и нормализации маркеров воспаления (СРБ) через 48–72 часа антибиотики следует отменить.

Поддерживающая терапия:
Включает респираторную поддержку, коррекцию гемодинамики, водно-электролитного баланса и метаболических нарушений (глюкоза, КОС).

Питание:
Приоритет отдается грудному молоку. При тяжелом состоянии используется парентеральное питание.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются после стабилизации состояния пациента. Они направлены на минимизацию последствий гипоксически-ишемического и инфекционного поражения органов. К ведению пациентов привлекаются профильные специалисты: неврологи, офтальмологи (риск ретинопатии), сурдологи. Особое внимание уделяется детям, перенесшим менингит или тяжелый сепсис, для профилактики отдаленных неврологических последствий (ДЦП, задержка психомоторного развития).

Профилактика Инфекции, специфичной для перинатального периода

Профилактика ИСДПП носит мультидисциплинарный характер и начинается на этапе прегравидарной подготовки.

Основные направления:

1. Антенатальная профилактика: Санация очагов инфекции у беременной, скрининг на TORCH-инфекции, ВИЧ, сифилис, гепатиты.
2. Интранатальная профилактика: Скрининг на стрептококк группы B (35–37 недель) и проведение антибиотикопрофилактики в родах при положительном статусе или факторах риска. Соблюдение асептики и антисептики в родовом зале.
3. Постнатальная профилактика: Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорожденных, поддержка грудного вскармливания, минимизация инвазивных вмешательств.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи новорожденным с ИСДПП осуществляется в условиях стационара — в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) или патологии новорожденных. Транспортировка осуществляется специализированными бригадами.

Выписка из стационара возможна при:

• Стабилизации витальных функций и отсутствии признаков органной недостаточности.
• Нормализации уровня маркеров воспаления.
• Завершении курса антибактериальной терапии (минимум сутки наблюдения после отмены).
• Положительной динамике веса и усвоении энтерального питания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии (индикаторы качества):

• Своевременное взятие посева крови на стерильность до начала АБТ.
• Проведение развернутого общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и тромбоцитов.
• Мониторинг уровня СРБ в динамике (через 24–48 ч и перед отменой терапии).
• Выполнение люмбальной пункции при наличии неврологической симптоматики.
• Назначение эмпирической АБТ в соответствии с клиническими рекомендациями (без необоснованного использования препаратов резерва).
• Проведение инструментального обследования (рентген, УЗИ, ЭхоКГ) по показаниям.
• Своевременная отмена антибиотиков при неподтвержденной инфекции (через 48–72 ч).