Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств клинические рекомендации

Введение

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это серьезное инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее эндокард, включая клапаны сердца, пристеночный эндокард и имплантированные внутрисердечные устройства. В основе патологического процесса лежит инвазия микроорганизмов, таких как бактерии или грибы, приводящая к формированию вегетаций, деструкции сердечных структур и развитию системных осложнений. ИЭ характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, что требует от медицинских работников высокой настороженности и понимания современных подходов к диагностике и лечению этого заболевания.

Этиология и Патогенез

ИЭ является полиэтиологичным заболеванием, вызываемым широким спектром микроорганизмов. Ведущими возбудителями выступают грамположительные кокки, в частности, Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, стрептококки (зеленящие стрептококки, Streptococcus gallolyticus), и энтерококки. Реже встречаются грамотрицательные бактерии группы HACEK, грибы рода Candida и Aspergillus, а также редкие возбудители, такие как Coxiella burnetii и Bartonella spp. Этиологическая структура ИЭ может варьировать в зависимости от пути инфицирования, сопутствующих факторов риска и типа пораженного эндокарда (нативный клапан, протез клапана, внутрисердечное устройство).

Патогенез ИЭ включает несколько ключевых этапов. Первично, повреждение эндокарда (например, на фоне врожденных пороков, дегенеративных изменений, или ятрогенных воздействий) создает условия для адгезии микроорганизмов. Транзиторная или постоянная бактериемия, возникающая вследствие различных причин (стоматологические процедуры, инвазивные вмешательства, наркомания, инфекции кожи и мягких тканей), обеспечивает поступление возбудителей в кровоток. Микроорганизмы колонизируют поврежденный эндокард, формируя вегетации, состоящие из фибрина, тромбоцитов и самих микроорганизмов. Развитие инфекции сопровождается местным и системным воспалением, деструкцией клапанных структур, тромбоэмболическими осложнениями и иммунокомплексными реакциями.

Эпидемиология

Заболеваемость ИЭ варьирует в зависимости от региона и популяции, составляя в среднем от 46 до 150 случаев на 1 миллион населения в год. Заболеваемость возрастает с возрастом, достигая максимума у лиц старше 65 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1. В последние десятилетия отмечается изменение эпидемиологических характеристик ИЭ: растет доля случаев, связанных с медицинскими вмешательствами, имплантацией внутрисердечных устройств и внутривенной наркоманией. Увеличивается также частота инфекций, вызванных S. aureus и коагулазонегативными стафилококками, а доля стрептококкового ИЭ несколько снижается. Летальность при ИЭ остается высокой, достигая 15-30% в госпитальных условиях и 30-40% в течение года.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инфекционный эндокардит кодируется в рубрике I33 "Острый и подострый эндокардит":

• I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит
• I33.9 Острый эндокардит неуточненный
• I38 Эндокардит, клапан не уточнен
• I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках

Для инфекций, связанных с протезными устройствами, используется код T85.7 "Инфекция и воспалительная реакция, обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами".

Классификация Заболевания

Инфекционный эндокардит классифицируется по различным критериям:

• По локализации поражения:
  • Левосторонний ИЭ (поражение митрального и/или аортального клапанов)
  • Правосторонний ИЭ (поражение трикуспидального клапана и/или клапана легочной артерии)
• По состоянию клапана:
  • ИЭ нативного клапана (возникает на ранее неповрежденных клапанах)
  • ИЭ протезированного клапана (возникает на искусственных клапанах)
• По характеру течения:
  • Острый ИЭ (быстрое развитие, выраженная интоксикация)
  • Подострый ИЭ (медленное развитие симптомов, менее выраженная интоксикация)
• По источнику инфекции:
  • Внебольничный ИЭ
  • Нозокомиальный (госпитальный) ИЭ
  • ИЭ, связанный с оказанием медицинской помощи
  • ИЭ, связанный с внутривенным употреблением наркотиков
• По наличию рецидива:
  • Рецидивирующий ИЭ (возникает тем же возбудителем менее чем через 6 месяцев)
  • Повторный ИЭ (возникает другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 месяцев и более)

Клиническая Картина Заболевания

Клиническая картина ИЭ характеризуется значительным полиморфизмом, затрудняющим своевременную диагностику. Симптомы можно разделить на несколько групп:

• Общие неспецифические симптомы: лихорадка, озноб, потливость, слабость, снижение аппетита и веса, миалгии, артралгии.
• Сердечные проявления: появление нового или изменение существующего шума в сердце, признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки, утомляемость), нарушения ритма и проводимости.
• Внесердечные проявления:
  • Эмболические: инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты миокарда, эмболии периферических артерий, легочные эмболии (при правостороннем ИЭ).
  • Иммунокомплексные: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, пятна Рота, васкулит.

Важно отметить, что классические периферические признаки ИЭ (узелки Ослера, пятна Джейнуэя, пятна Рота, пятна Лукина) в настоящее время встречаются реже, особенно при ранней диагностике и начале лечения.

Диагностика Заболевания

Диагностика ИЭ основывается на модифицированных критериях Дюка 2015 года, включающих клинические, микробиологические и эхокардиографические критерии.

Большие критерии:

1. Положительная гемокультура:
   • Типичные возбудители ИЭ из двух раздельных проб крови.
   • Персистирующая бактериемия (≥2 положительных посевов с интервалом ≥12 часов или большинство из ≥3 посевов).
   • Однократно положительный посев на Coxiella burnetii или титр антител к фазе I IgG > 1:800.
2. Данные визуализации, свидетельствующие о поражении эндокарда:
   • Вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечные фистулы, перфорации клапанов по данным эхокардиографии (трансторакальной или чреспищеводной).
   • Патологическая активность вокруг протеза клапана по данным ПЭТ/КТ или ОФЭКТ/КТ (для протезов, имплантированных >3 месяцев назад).
   • Паравальвулярные осложнения по данным КТ.

Малые критерии:

• Предрасполагающие факторы (заболевания сердца, внутривенная наркомания).
• Лихорадка (температура >38°C).
• Сосудистые феномены (эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, кровоизлияния).
• Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).
• Микробиологические данные (положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции).

Диагноз ИЭ устанавливается как достоверный, вероятный или отвергнутый в зависимости от комбинации больших и малых критериев.

Инструментальные методы диагностики:

• Эхокардиография (ЭхоКГ):
  • Трансторакальная ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) – метод первой линии, особенно при подозрении на ИЭ нативных клапанов.
  • Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) – более чувствительный метод, особенно для диагностики ИЭ протезированных клапанов, перивальвулярных осложнений и при неинформативной ТТ ЭхоКГ.
• Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ):
  • КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией – для диагностики параклапанных абсцессов и псевдоаневризм, особенно при ИЭ протезированных клапанов.
  • КТ-ангиография сосудов головного мозга – для исключения микотических аневризм.
  • МРТ головного мозга – для выявления церебральных эмболий и микрокровоизлияний, особенно при неврологической симптоматике или для исключения «немых» эмболий.
• Ядерные методы диагностики (ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ):
  • ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ – для диагностики ИЭ протезированных клапанов и внутрисердечных устройств, а также для выявления внесердечных очагов инфекции.
  • ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами – альтернативный метод визуализации воспаления при ИЭ.

Лабораторные методы диагностики:

• Культуральное исследование крови (гемокультура): ключевой метод этиологической диагностики. Рекомендуется взятие не менее трех проб крови до начала антибиотикотерапии.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): используются для выявления ДНК возбудителей, особенно при культуронегативном ИЭ.
• Серологические исследования: для диагностики ИЭ, вызванного труднокультивируемыми микроорганизмами (например, Coxiella burnetii, Bartonella spp.).

Лечение Заболевания

Лечение ИЭ комплексное и включает:

• Антибактериальная терапия (АБТ): является основой лечения. Выбор антибиотиков определяется этиологическим агентом и его чувствительностью к антимикробным препаратам. АБТ, как правило, длительная (4-6 недель для нативного клапана, не менее 6 недель для протезированного клапана). Предпочтительно использование бактерицидных препаратов и их комбинаций. В эмпирической терапии учитывается наиболее вероятный возбудитель в зависимости от клинической ситуации.
• Хирургическое лечение: показано примерно в половине случаев ИЭ. Основные показания:
  • Сердечная недостаточность, обусловленная дисфункцией клапана.
  • Неконтролируемая инфекция (персистирующая бактериемия, абсцессы).
  • Высокий риск эмболических осложнений (вегетации >10 мм, эмболические эпизоды в анамнезе).
  • Инфекция, вызванная грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
    Сроки хирургического вмешательства варьируют от экстренных (в течение 24 часов) до отложенных (после курса АБТ). Хирургические техники включают вальвулопластику, вальвулопротезирование (механическими или биологическими протезами, гомографтами).
• Антитромботическая терапия: применяется с осторожностью, учитывая риск кровотечений, особенно внутричерепных. Антикоагулянты могут быть временно отменены или заменены на гепарин при высоком риске эмболических осложнений или в случае развития инсульта.
• Поддерживающая терапия: направлена на коррекцию сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Медицинская Реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении функционального состояния пациентов после ИЭ. Задачи реабилитации включают восстановление физической работоспособности, психоэмоциональной стабильности, предотвращение рецидива ИЭ и его осложнений. Реабилитационные мероприятия включают:

• Раннюю мобилизацию и физические тренировки под контролем специалиста.
• Образовательные программы для пациентов и их родственников по вопросам заболевания, лечения и профилактики.
• Психологическую поддержку.
• Оптимизацию медикаментозной терапии сердечной недостаточности и других сопутствующих заболеваний.
• Диспансерное наблюдение с регулярными осмотрами, лабораторным и инструментальным обследованием.

Профилактика Заболевания

Профилактика ИЭ включает общие и специфические меры:

• Общие меры:
  • Тщательная гигиена полости рта и кожи.
  • Санация очагов хронической инфекции.
  • Отказ от внутривенной наркомании.
  • Избегание немедицинского пирсинга и татуировок.
• Специфическая профилактика (антибиотикопрофилактика): рекомендуется пациентам высокого риска развития ИЭ перед определенными инвазивными процедурами, в первую очередь стоматологическими вмешательствами, затрагивающими десну или периапикальную область зуба. Антибиотикопрофилактика не показана для рутинных процедур, не связанных с высоким риском бактериемии. Выбор антибиотика определяется типом процедуры и анамнезом пациента.

Организация Медицинской Помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с ИЭ требует мультидисциплинарного подхода. Ведение пациентов должно осуществляться "командой эндокардита", включающей кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, инфекционистов, микробиологов, специалистов по лучевой диагностике и других специалистов. Госпитализация пациентов с подозрением на ИЭ показана в экстренном порядке для проведения диагностики, начала антибиотикотерапии и решения вопроса о хирургическом лечении. Лечение и реабилитация должны проводиться в специализированных центрах, имеющих опыт ведения данной категории пациентов.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ИЭ включают:

• Своевременную диагностику ИЭ в соответствии с критериями Дюка.
• Проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований для диагностики и мониторинга заболевания.
• Адекватный выбор и своевременное назначение антибиотикотерапии.
• Своевременное определение показаний к хирургическому лечению и его проведение при наличии показаний.
• Обеспечение медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения.
• Информирование пациента о заболевании, лечении и мерах профилактики.

Соблюдение современных клинических рекомендаций и мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с инфекционным эндокардитом являются ключевыми факторами для улучшения исходов этого тяжелого заболевания.