Хронический вирусный гепатит С клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) представляет собой длительно текущее воспалительное поражение печени, этиологическим фактором которого является инфицирование вирусом гепатита С (HCV). Хроническая стадия диагностируется, если вирусная РНК определяется в организме пациента более шести месяцев.

Это заболевание является одной из глобальных проблем современного здравоохранения. Его коварство заключается в длительном бессимптомном течении, которое без адекватной противовирусной терапии (ПВТ) может привести к необратимым структурным изменениям в печени — фиброзу, циррозу, а в ряде случаев — к гепатоцеллюлярной карциноме (первичному раку печени) и летальному исходу. Современная медицина рассматривает ХВГС как полностью излечимое заболевание, целью терапии которого является полная эрадикация вируса.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания выступает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Его ключевой особенностью является высокая генетическая изменчивость. Существует несколько основных генотипов и множество субтипов вируса, что, наряду с высокой мутационной активностью, позволяет патогену ускользать от иммунного надзора и препятствует созданию эффективной профилактической вакцины.

Патогенез повреждения печени при ХВГС имеет преимущественно иммуноопосредованный характер. Сам вирус не обладает прямым цитопатическим действием (не убивает клетки напрямую). Разрушение гепатоцитов происходит вследствие атаки иммунной системы организма (цитотоксических Т-лимфоцитов) на инфицированные клетки. Хроническое воспаление запускает процессы фиброгенеза — замещения функциональной ткани печени соединительной тканью.

Важно отметить системный характер инфекции. Вирус способен реплицироваться не только в гепатоцитах, но и в клетках лимфоидного ряда, что обуславливает развитие внепеченочных проявлений, часто аутоиммунной природы.

Эпидемиология

Гепатит С распространен повсеместно, поражая миллионы людей по всему миру. В Российской Федерации наиболее часто встречаются 1-й (особенно субтип 1b) и 3-й генотипы вируса, другие варианты диагностируются значительно реже.

Основной механизм передачи — парентеральный (через кровь). Ключевыми факторами риска являются:

• Использование нестерильного инструментария при употреблении инъекционных наркотиков.
• Нанесение татуировок, пирсинга, проведение косметологических процедур в ненадлежащих санитарных условиях.
• Медицинские манипуляции с нарушением правил стерилизации (риск значительно снижен в современных условиях).
• Переливание крови и её компонентов (актуально для процедур, проведенных до введения обязательного скрининга донорской крови).

Половой и вертикальный (от матери к ребенку) пути передачи встречаются существенно реже, однако риск возрастает при наличии коинфекции (например, ВИЧ).

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как:
B18.2 — Хронический вирусный гепатит С.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация ХВГС базируется на нескольких ключевых параметрах, определяющих тактику ведения пациента:

1. Генотип вируса: Выделяют генотипы от 1 до 8. Это имеет значение при выборе схем терапии, хотя современные пангенотипные препараты нивелируют эти различия.
2. Стадия фиброза печени (по шкале METAVIR):
   • F0 — отсутствие фиброза;
   • F1 — портальный фиброз без септ (слабовыраженный);
   • F2 — портальный фиброз с редкими септами (умеренный);
   • F3 — множественные септы без цирроза (выраженный);
   • F4 — цирроз печени.
3. Наличие осложнений: Компенсированный или декомпенсированный цирроз (асцит, кровотечения из варикозных вен, энцефалопатия), наличие гепатоцеллюлярной карциномы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Хронический гепатит С часто называют «ласковым убийцей» из-за отсутствия специфических симптомов на протяжении многих лет. Большинство пациентов узнают о диагнозе случайно при скрининговых обследованиях.

В случае появления симптоматики пациенты могут отмечать неспецифические жалобы: общую слабость, повышенную утомляемость, нарушения сна.
Яркая клиническая картина, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем процессе — формировании цирроза печени. Признаками декомпенсации могут быть: увеличение живота в объеме (асцит), желтушность кожных покровов и склер, сосудистые звездочки, отеки ног.

Отдельного внимания требуют внепеченочные проявления, которые могут манифестировать раньше поражения печени. К ним относятся смешанная криоглобулинемия, васкулиты, гломерулонефрит, кожная порфирия, красный плоский лишай и некоторые лимфопролиферативные заболевания.

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм диагностики ХВГС включает два обязательных этапа:

1. Скрининг: Определение антител к вирусу гепатита С (anti-HCV) методом ИФА. Положительный результат говорит о контакте с инфекцией, но не обязательно о текущей болезни (возможна спонтанная элиминация в прошлом).
2. Подтверждение: ПЦР-диагностика для выявления РНК вируса (HCV RNA). Только наличие генетического материала вируса в крови подтверждает диагноз хронического гепатита С.

Дополнительные методы обследования:

• Генотипирование: Определение генотипа вируса (необязательно при использовании пангенотипных схем, но важно для сложных случаев).
• Оценка фиброза печени: Проводится неинвазивными методами (эластография/эластометрия печени) или с помощью расчетных биохимических индексов (APRI, FIB-4, FibroTest). Биопсия печени применяется крайне редко.
• Лабораторный мониторинг: Биохимия крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза), общий анализ крови (оценка уровня тромбоцитов), коагулограмма.
• Онкопоиск: УЗИ органов брюшной полости и определение альфа-фетопротеина (АФП) для исключения рака печени.

Лечение заболевания

Современная стратегия лечения ХВГС базируется на применении препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). Эра интерферонов практически ушла в прошлое.

Принципы терапии:

• Цель: Достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО12) — отсутствия РНК вируса в крови через 12 недель после окончания курса лечения.
• Доступность: Лечение показано всем пациентам с подтвержденным диагнозом, независимо от стадии фиброза.
• Приоритетность: Безотлагательная терапия требуется пациентам с циррозом (F4), выраженным фиброзом (F3), внепеченочными проявлениями, коинфекциями (ВИЧ, гепатит В) и женщинам, планирующим беременность.

Схемы лечения:
Используются комбинации ингибиторов вирусных белков (NS3/4A, NS5A, NS5B). Терапия проводится таблетированными формами, отличается высокой эффективностью (95-100% излечения) и хорошим профилем безопасности. Длительность курса обычно составляет 8, 12 или 24 недели.

Популярные комбинации включают:

• Велпатасвир + Софосбувир (пангенотипная схема).
• Глекапревир + Пибрентасвир (пангенотипная схема).
• Гразопревир + Элбасвир.
• Ледипасвир + Софосбувир.
• Даклатасвир + Софосбувир.

В сложных случаях (декомпенсированный цирроз, неудачный опыт предыдущего лечения) к схемам может добавляться рибавирин. Особое внимание уделяется межлекарственным взаимодействиям, так как ПППД могут влиять на метаболизм других медикаментов.

Медицинская реабилитация

Специфических программ медицинской реабилитации после излечения от гепатита С не предусмотрено. Пациентам рекомендуется ведение здорового образа жизни, отказ от алкоголя и гепатотоксичных веществ для минимизации нагрузки на печень и предотвращения прогрессирования фиброза, если таковой имеется.

Профилактика Хронического вирусного гепатита С

Специфическая профилактика (вакцинация) против гепатита С на данный момент не разработана из-за высокой мутагенности вируса. Всем пациентам с ХВГС рекомендована вакцинация от гепатитов А и В для исключения суперинфекции.

Неспецифическая профилактика включает:

• Обеспечение безопасности донорской крови.
• Использование одноразового медицинского инструментария.
• Соблюдение правил стерилизации и дезинфекции в медицине и индустрии красоты.
• Программы снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков.
• Скрининг групп риска (медицинские работники, пациенты на гемодиализе, лица с частой сменой половых партнеров и т.д.).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается преимущественно в амбулаторных условиях (кабинеты инфекционистов, гепатологические центры). Госпитализация в стационар требуется только при развитии тяжелых осложнений, декомпенсации цирроза или необходимости проведения сложных инвазивных диагностических процедур.

После завершения лечения пациенты с выраженным фиброзом (F3-F4) и циррозом должны оставаться под пожизненным диспансерным наблюдением для мониторинга риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (УЗИ и АФП каждые 6 месяцев), даже после успешной элиминации вируса. Пациенты с начальными стадиями фиброза (F0-F2) после достижения УВО могут быть сняты с учета.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы врача и медицинской организации применяются следующие критерии:

1. Выполнение подтверждающего ПЦР-теста всем пациентам с выявленными антителами (anti-HCV).
2. Проведение оценки стадии фиброза печени до начала лечения.
3. Назначение современной схемы противовирусной терапии с учетом генотипа (если применимо) и стадии заболевания.
4. Контроль эффективности лечения: определение РНК вируса через 12 недель после завершения курса терапии (оценка УВО12).
5. Проведение регулярного онкоскрининга (УЗИ + АФП) у пациентов с продвинутыми стадиями фиброза.