Хламидийная инфекция клинические рекомендации

Введение

Хламидийная инфекция представляет собой распространенное инфекционное заболевание, передаваемое половым путем (ИППП), вызываемое бактерией Chlamydia trachomatis. Эта грамотрицательная внутриклеточная бактерия является облигатным паразитом и поражает преимущественно цилиндрический эпителий. Урогенитальный хламидиоз остается значимой проблемой общественного здравоохранения из-за высокой распространенности, часто бессимптомного течения и потенциальных серьезных осложнений, особенно в отношении репродуктивного здоровья как женщин, так и мужчин. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении долгосрочных последствий и распространения инфекции.

Этиология и патогенез

Возбудителем хламидийной инфекции является Chlamydia trachomatis. Существуют различные серотипы C. trachomatis, определяющие спектр вызываемых заболеваний: серотипы A, B, Ba, C вызывают трахому, D-K – урогенитальный хламидиоз, конъюнктивит, фарингит и проктит, а L1-L3 – венерическую лимфогранулему. Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum классифицированы в отдельный род Chlamydophila.

Chlamydia trachomatis существует в двух формах: элементарное тельце (ЭТ) - внеклеточная, инфекционная форма и ретикулярное тельце (РТ) - внутриклеточная, репродуктивная форма. Инфекционный процесс начинается с адгезии и эндоцитоза ЭТ клеткой-хозяином. Внутри клетки ЭТ трансформируется в РТ, которое размножается, формируя включения. Полный цикл развития хламидий занимает 48-72 часа и завершается лизисом клетки и высвобождением новых ЭТ. В неблагоприятных условиях хламидии могут переходить в персистирующее, дормантное состояние, сохраняя жизнеспособность и способность к реактивации.

Размножение хламидий в эпителиальных клетках приводит к повреждению эпителиального слоя, десквамации и воспалительной инфильтрации. C. trachomatis обладает тропностью к цилиндрическому эпителию, поражая уретру, цервикальный канал, маточные трубы, эндометрий, прямую кишку, ротоглотку и конъюнктиву. У женщин влагалище, покрытое многослойным плоским эпителием, менее восприимчиво, первичным очагом часто является шейка матки. У девочек, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможно поражение вульвы и влагалища.

Хламидийная инфекция может способствовать развитию рака яичников и шейки матки, особенно в сочетании с вирусом папилломы человека (ВПЧ), путем подавления клеточных механизмов репарации ДНК и индукции метаплазии шейки матки.

Инфицирование происходит преимущественно половым путем, а также вертикально от матери к ребенку во время родов. В редких случаях возможен бытовой путь передачи у девочек при несоблюдении гигиены.

Эпидемиология

Урогенитальная хламидийная инфекция является одной из самых распространенных ИППП в мире. По оценкам ВОЗ, ежегодно регистрируется более 130 миллионов новых случаев. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди молодых людей в возрасте до 25 лет. В Российской Федерации, по данным 2021 года, заболеваемость составила 17,9 случаев на 100 000 населения. Высокая распространенность обусловлена часто бессимптомным течением, затрудняющим своевременную диагностику и лечение, а также высокой контагиозностью инфекции.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, кодируются рубрикой A56 «Другие хламидийные болезни, передаваемые половым путем».

• A56.0 - Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
• A56.1 - Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
• A56.2 - Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная
• A56.3 - Хламидийная инфекция аноректальной области
• A56.4 - Хламидийный фарингит
• A56.8 - Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации
• A74.0 - Хламидийный конъюнктивит
• A74.8 - Другие хламидийные инфекции
• A74.9 - Хламидийная инфекция неуточненная

Исключены: хламидийная венерическая лимфогранулема (A55), врожденная пневмония, вызванная хламидиями (P23.1), неонатальный конъюнктивит и дакриоцистит, вызванный хламидиями (P39.1), пневмония, вызванная хламидиями (J16.0).

Классификация заболевания или состояния

Общепринятой классификации хламидийной инфекции не существует, однако клинически выделяют следующие формы:

1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:
   • Уретрит
   • Цервицит
   • Цистит
   • Вульвовагинит
2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:
   • Парауретрит
   • Эпидидимит
   • Орхит
   • Простатит (сопутствующий уретриту)
   • Вестибулит
   • Сальпингоофорит
   • Эндометрит
3. Хламидийная инфекция аноректальной области
4. Хламидийный фарингит
5. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (пельвиоперитонит, артрит, пневмония, перигепатит)
6. Хламидийный конъюнктивит

Клиническая картина заболевания или состояния

В большинстве случаев моноинфекция Chlamydia trachomatis протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику.

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:

• У женщин: Часто бессимптомно (до 95%). При остром течении возможны слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей, межменструальные кровянистые выделения, диспареуния, дискомфорт или боли внизу живота, зуд, жжение, дизурия. Объективно: гиперемия и отек слизистой наружного отверстия уретры, шейки матки, слизисто-гнойные выделения, эрозии шейки матки. У девочек при вагините: отек и гиперемия влагалища, слизисто-гнойные выделения.
• У мужчин: Часто бессимптомно (до 50%). При остром течении возможны слизисто-гнойные необильные выделения из уретры, зуд, жжение, дизурия, дискомфорт в уретре, диспареуния, учащенное мочеиспускание, боли в промежности. Объективно: гиперемия и отек слизистой наружного отверстия уретры, слизисто-гнойные выделения.

Хламидийная инфекция аноректальной области:

• Часто бессимптомно. При остром течении возможны зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения из прямой кишки (желтоватые или кровянистые), болезненные тенезмы, боли при дефекации, слизисто-гнойные выделения, запоры. Объективно: гиперемия кожи перианальной области, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки.

Хламидийный фарингит:

• Часто бессимптомно. При остром течении возможны сухость в ротоглотке, боль при глотании. Объективно: гиперемия и отек слизистой ротоглотки и миндалин.

Хламидийный конъюнктивит:

• Незначительная болезненность глаза, сухость и покраснение конъюнктивы, светобоязнь, скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах глаза. Объективно: гиперемия и отек конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое.

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

• Вестибулит: Незначительные выделения, гиперемия протоков вестибулярных желез, болезненность при пальпации.
• Бартолинит: Незначительные выделения из устья бартолиниевой железы, гиперемия устья, болезненность при пальпации.
• Сальпингоофорит: Острое течение – боли внизу живота, слизисто-гнойные выделения, увеличение и болезненность маточных труб и яичников, укорочение сводов влагалища. Хроническое течение – незначительные боли, уплотнение маточных труб.
• Эндометрит: Острое течение – боли внизу живота, слизисто-гнойные выделения, болезненная и увеличенная матка. Хроническое течение – менее выраженные симптомы, возможны межменструальные кровянистые выделения, плотная и ограниченно подвижная матка.
• Эпидидимоорхит: Слизисто-гнойные выделения из уретры, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, отек мошонки, боль в промежности. Объективно: увеличенные, плотные и болезненные яичко и придаток.
• Простатит (сопутствующий уретриту): Боль в промежности и внизу живота, дизурия. Объективно: болезненная и уплотненная предстательная железа.
• Парауретрит: Слизисто-гнойные выделения из уретры, болезненные образования в области выводных протоков парауретральных желез.

Хламидийный пельвиоперитонит: неспецифические симптомы: резкая боль в животе, тошнота, рвота, слабость, нарушение дефекации, лихорадка, гипотензия, резкая болезненность живота, напряжение мышц.

Реактивный артрит хламидийной этиологии: осложнение в некоторых случаях.

Диссеминированная хламидийная инфекция: пневмония, перигепатит (синдром Фитца-Хью-Куртиса), перитонит.

Хламидийная инфекция у беременных: угроза прерывания беременности, невынашивание, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, послеродовые воспалительные заболевания, неонатальные инфекции. Возможны осложнения в I триместре (угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность, спонтанный аборт) и во II-III триместрах (угроза прерывания беременности). Признаки внутриутробного инфицирования по УЗИ: многоводие/маловодие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, изменения плаценты.

Хламидийная инфекция у новорожденных: конъюнктивит (наиболее часто), поражение дыхательных путей, инфекции мочевых путей, вульвит, реже поражение ротоглотки, носоглотки, прямой кишки. Возможны неспецифические проявления (отечный и геморрагический синдромы, гипербилирубинемия, замедленное восстановление массы тела), генерализованная форма, фетальный гепатит, задержка внутриутробного развития.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз хламидийной инфекции устанавливается на основании лабораторного подтверждения наличия Chlamydia trachomatis в биологическом материале.

Критерии установления диагноза: Обнаружение ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis молекулярно-биологическими методами (ПЦР, ПЦР в реальном времени).

2.1. Жалобы и анамнез:

Сбор анамнеза направлен на выявление факторов риска ИППП, симптомов, сексуального поведения, наличия ИППП в анамнезе и у половых партнеров. Важно учитывать, что у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно. Необходимо подробно расспросить о возможных жалобах, характерных для различных форм хламидийной инфекции (см. раздел "Клиническая картина").

2.2. Физикальное обследование:

Осмотр кожных покровов и слизистых наружных половых органов, оценка состояния слизистой уретры, выделений, пальпация уретры и регионарных лимфоузлов. У женщин – осмотр преддверия влагалища, стенок и сводов влагалища, шейки матки в зеркалах, оценка выделений, бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование. У мужчин – пальпация органов мошонки, пальцевое ректальное исследование (по показаниям). Для диагностики экстрагенитальных форм – осмотр аноректальной области, ротоглотки и конъюнктивы.

2.3. Лабораторные диагностические исследования:

Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени): Рекомендованы для верификации диагноза. Исследуемый материал: соскоб из уретры (мужчины), уретры и цервикального канала (женщины), влагалища (девочки), прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, первая порция мочи (при уретрите). Чувствительность 98-100%, специфичность 100%. Исследование мочи преимущественно при выраженном уретрите. При ВЗОМТ – исследование соскоба цервикального канала и операционного материала.

Важные условия для достоверности результатов ПЦР:

• Материал из уретры не ранее чем через 3 часа после мочеиспускания (или через 15-20 минут при обильных выделениях).
• Материал из цервикального канала и влагалища до менструации или через 2 дня после.
• Не ранее чем через 24-48 часов после интравагинального УЗИ и кольпоскопии.
• Исключение спринцеваний накануне и в день обследования.
• Исключение гигиенических процедур половых органов в день обследования с использованием интимной гигиены.
• Исключение за 3-5 дней до обследования противомикробных и антисептических препаратов (свечи, кремы, вагинальные таблетки).
• Опорожнение мочевого пузыря не позднее чем за 2 часа до сбора первой порции мочи.
• Контрольное исследование ПЦР не ранее чем через месяц после окончания антибиотикотерапии (для NASBA - через 2 недели).
• Соблюдение условий доставки биоматериала в лабораторию.

Не рекомендовано в рутинной практике:

• Микробиологическое (культуральное) исследование.
• Метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к Chlamydia trachomatis.
• Микроскопические и морфологические методы.
• Провокации (биологические, химические, алиментарные).

Сопутствующие исследования: В связи с общими путями передачи ИППП, ВИЧ, гепатитов В и С, пациентам с хламидийной инфекцией рекомендуется обследование на сифилис, другие ИППП, ВИЧ, гепатиты В и С. При неустановленном источнике заражения – повторные исследования через 3, 6, 9 месяцев.

2.4. Инструментальные диагностические исследования:

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ): Рекомендовано при подозрении на ВЗОМТ и осложненное течение хламидийной инфекции.

2.5. Иные диагностические исследования:

Консультации специалистов:

• Акушер-гинеколог: При ВЗОМТ, ведении беременных и кормящих женщин с хламидийной инфекцией.
• Уролог: При осложнениях со стороны репродуктивной системы, длительном течении и неэффективности терапии эпидидимоорхита, простатита.
• Офтальмолог, оториноларинголог, проктолог, ревматолог, педиатр/неонатолог: Для уточнения объема обследования при экстрагенитальных формах.

Лечение заболевания

Показания к терапии: Идентификация ДНК и/или РНК Chlamydia trachomatis в биологическом материале.

Цели лечения: Эрадикация Chlamydia trachomatis, клиническое выздоровление, предотвращение осложнений и инфицирования других лиц.

3.1. Консервативное лечение:

Рекомендованные препараты для лечения хламидийных инфекций нижних отделов мочеполовой системы и экстрагенитальных форм (аноректальная область, фарингит, конъюнктивит) у взрослых:

• Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней (терапия первой линии). Предпочтительно доксициклина моногидрат в таблетках из-за лучшей переносимости.
• Миноциклин 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней (или 10 дней для экстрагенитальных локализаций).
• Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней.

Рекомендованные препараты для лечения хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов у взрослых:

• Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14 дней.
• Миноциклин 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14 дней (противопоказан детям до 8 лет).
• Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально (длительность курса зависит от клинической картины и может варьировать от 14 до 21 дня).

Системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия и антисептики не рекомендуются.

Рекомендованные препараты для лечения беременных и кормящих женщин:

• Азитромицин 1,0 г однократно перорально. При грудном вскармливании – приостановить кормление на время лечения.
• Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней.

Рекомендованные препараты для лечения детей (до 8 лет и/или с массой тела менее 45 кг):

• Азитромицин (режим дозирования зависит от возраста и веса ребенка, например, 20 мг/кг/сутки однократно в течение 3 дней или 10 мг/кг/сутки в течение 7 дней). Детям старше 8 лет и/или с массой тела более 45 кг – лечение как у взрослых.
• Эритромицин внутривенно (при генерализованной форме и неонатальной пневмонии в стационаре, дозировка зависит от возраста и тяжести инфекции, курс 14-21 день).

Рекомендованные препараты для лечения новорожденных с хламидийным конъюнктивитом:

• Эритромицин (50 мг/кг/сутки в 4 приема в течение 14 дней).
• Азитромицин (20 мг/кг однократно внутрь в течение 3 дней). Профилактическое лечение азитромицином может быть назначено новорожденным от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией при невозможности обследования новорожденного.

3.2. Хирургическое лечение: Не применяется.

3.3. Иное лечение: Диетотерапия и обезболивание не применяются.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненной хламидийной инфекции не требуется.

Профилактика Хламидийной инфекции

• Раннее выявление хламидийной инфекции путем скрининга сексуально активных женщин до 25 лет и мужчин до 30 лет, лиц из групп риска (работники коммерческого секса, сексуально активные подростки), супружеских пар при планировании беременности.
• Информирование населения о путях передачи и последствиях хламидийной инфекции.
• Использование барьерной контрацепции (презервативы) или исключение случайных половых контактов.
• Обследование и лечение половых партнеров.

Организация медицинской помощи

Лечение преимущественно амбулаторное в дерматовенерологических учреждениях, беременных – в акушерско-гинекологических учреждениях.

Показания для госпитализации: Осложненное течение хламидийной инфекции (ВЗОМТ средней и тяжелой степени, эпидидимит/эпидидимоорхит средней и тяжелой степени, пельвиоперитонит, диссеминированная хламидийная инфекция).

При выявлении хламидийной инфекции заполняется форма №089у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом…».

Беременные с факторами риска должны обследоваться на хламидиоз при первом посещении врача и в третьем триместре.

Критерии излеченности: Отрицательные результаты ПЦР/ПЦР в реальном времени не ранее чем через месяц после окончания антибиотикотерапии (или через 2 недели для NASBA). При отрицательных результатах – дальнейшее наблюдение не требуется. При отсутствии эффекта от лечения – исключение реинфекции и назначение антибиотика другой группы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Подтверждение диагноза молекулярно-биологическими методами исследования	Да/Нет
2	Назначен доксициклин, офлоксацин или миноциклин для небеременных	Да/Нет
3	Назначен азитромицин или амоксициллин беременным и кормящим женщинам	Да/Нет
4	Назначен азитромицин или эритромицин детям	Да/Нет