Гипоксическая ишемическая энцефалопатия новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах клинические рекомендации

Введение

Асфиксия при рождении представляет собой критическое состояние, при котором новорожденный испытывает нарушение газообмена в легких непосредственно после появления на свет. Это проявляется в неспособности младенца самостоятельно дышать, несмотря на наличие сердцебиения и других признаков живорождения, таких как спонтанные мышечные движения или пульсация пуповины. Тяжелая асфиксия при рождении характеризуется крайне низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных данных, указывающих на серьезное нарушение состояния ребенка. Следствием асфиксии часто становится гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – поражение головного мозга, развивающееся в первые часы жизни и проявляющееся неврологическими нарушениями различной степени выраженности. Также выделяют церебральную ишемию (ЦИ), которая может быть обусловлена не только ГИЭ, но и другими причинами, такими как сепсис, шок или респираторный дистресс-синдром, приводящими к недостаточному кровоснабжению мозга.

Этиология и патогенез

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является прямым следствием перенесенной асфиксии при рождении. Важно понимать, что низкая оценка по шкале Апгар сама по себе не всегда свидетельствует о гипоксическом поражении ЦНС, так как может быть вызвана, например, медикаментозной депрессией.
Факторы риска развития асфиксии многообразны и включают антенатальные (например, преждевременные роды, сахарный диабет у матери, преэклампсия, хроническая гипертензия, резус-иммунизация, инфекции у матери, многоводие/маловодие, многоплодная беременность, задержка роста плода, наркотическая/алкогольная зависимость матери, пороки развития плода, патологическая кардиотокография) и интранатальные причины (например, острая гипоксия плода в родах, разрыв матки, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, патологическое положение плода, применение общего обезболивания, аномалии родовой деятельности, меконий в водах, дистоция плечиков).

Ключевые причины асфиксии новорожденного:

1. Нарушение оксигенации крови матери.
2. Неадекватная перфузия материнской части плаценты.
3. Расстройства плацентарного газообмена.
4. Нарушения пуповинного кровотока.

Патогенез ГИЭ включает две фазы повреждения нервной ткани: первичное (непосредственно во время асфиксии, приводящее к необратимой гибели клеток) и вторичное (активирующееся через 2-12 часов после первичного события на фоне реоксигенации-реперфузии). Вторичное повреждение усугубляется глутаматным и кальциевым стрессом, свободнорадикальным повреждением, асептическим воспалением и активацией апоптоза.

Эпидемиология

Частота тяжелой ГИЭ в мире колеблется от 0,37 до 3 случаев на 1000 живорожденных. В Российской Федерации заболеваемость внутриутробной гипоксией и асфиксией при родах в 2020 году составила 13,3%. Глобально этот показатель достигает 5-9 случаев на 1000 живорожденных.

МКБ

• P21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
• Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении
• Р91.0 Ишемия мозга
• Р91.6 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного

Классификация заболевания или состояния

Различают острую асфиксию (интранатальные факторы) и асфиксию на фоне хронической внутриутробной гипоксии (антенатальные факторы). Степень тяжести ГИЭ оценивается по модифицированной шкале Sarnat. Степень церебральной ишемии определяется на основе выраженности неврологических нарушений и структурно-морфологических изменений мозга.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от степени тяжести асфиксии.

• Средняя и умеренная асфиксия: Состояние ребенка среднетяжелое или тяжелое. Отмечается вялость, сниженная двигательная активность, слабый крик. Рефлексы новорожденных снижены. Дыхание аритмичное, возможно участие вспомогательной мускулатуры. Цианоз, который быстро сменяется розовой окраской кожи на фоне оксигенации, но может сохраняться акроцианоз. В первые дни возможна смена угнетения на гипервозбудимость (тремор, гиперестезия, срыгивания, нарушение сна).
• Тяжелая асфиксия: Состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое. Реакция на осмотр отсутствует или резко вялая. Рефлексы угнетены. Мышечный тонус отсутствует или резко снижен. Признаки комы или сопора (арефлексия, атония, вялая реакция зрачков на свет). Кожа цианотичная, бледная, с "мраморным рисунком". Самостоятельное дыхание аритмичное, поверхностное или отсутствует. Признаки полиорганной недостаточности, нарушения гемодинамики.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз тяжелой асфиксии устанавливается при наличии внутриутробного дистресса плода, оценке по Апгар ≤3 балла на 1-й минуте, pH <7.0 или ВЕ > -16 ммоль/л в первые 60 минут жизни, признаках полиорганной недостаточности и неврологических нарушений. Средняя и умеренная асфиксия диагностируется при оценке по Апгар 4-6 баллов на 1-й минуте. Диагноз церебральной ишемии подтверждается после раннего неонатального периода на основе нейровизуализации.

Анамнез: Изучение анамнеза матери, течения беременности и родов для выявления факторов риска.
Физикальное обследование: Оценка реакции на осмотр, состояния кожи, ЦНС (рефлексы, тонус, судороги), аускультация легких и сердца, пальпация живота, выявление пороков развития. Обязателен контроль диуреза для выявления гипоксического повреждения почек.
Лабораторные исследования:

• КОС и газы крови, уровень молочной кислоты (в первые 60 минут жизни).
• Общий анализ крови (для выявления анемии, тромбоцитопении).
• Коагулограмма (фибриноген, ПТВ, АЧТВ, МНО).
• Динамическое исследование КОС и газов крови.
• Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, креатинин) при ГИЭ 2 и 3 степени.
  Инструментальные исследования:
• Суточное мониторирование жизненных функций (ЧСС, ЧД, АД, SpO2, температура, диурез).
• Нейросонография (НСГ), эхокардиография (Эхо-КГ), УЗИ органов брюшной полости и почек.
• КТ или МРТ головного мозга (при подозрении на субдуральные кровоизлияния).
• Амплитудно-интегрированная ЭЭГ (аЭЭГ) не позднее 6 часов после рождения и в период согревания после гипотермии для оценки биоэлектрической активности и выявления судорог.
• ЭКГ при нарушениях сердечного ритма.
• НСГ и МРТ головного мозга после терапевтической гипотермии для оценки поражений.
  Иные исследования: Консультация врача-невролога.

Лечение заболевания

Основное направление лечения ГИЭ 2 и 3 степени – нейропротекторная терапия.
Терапевтическая гипотермия: Признана наиболее эффективным методом.

• Критерии отбора: ГВ ≥36 недель, масса ≥1800 г. Последовательно оцениваются критерии групп А (тяжесть асфиксии по Апгар, потребность в ИВЛ, метаболический ацидоз), В (клинические неврологические нарушения, судороги) и С (патологические паттерны на аЭЭГ). Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием.
• Методика: Общая гипотермия в течение 72 часов, начало не позднее 6 часов жизни. Целевая базальная температура 33,5º±0,5ºС. Согревание медленное (0,3-0,5ºС/час).
• Противопоказания: Масса <1800 г, ГВ <36 недель, возраст >6 часов, пороки развития, требующие срочной операции, несовместимые с жизнью пороки, отказ родителей.
• Пассивная гипотермия: Может начинаться в родильном зале (выключение источников тепла) и продолжаться во время транспортировки при отсутствии аппарата.
• Побочные эффекты гипотермии: Брадикардия, удлинение QT, тромбоцитопения, гипокоагуляция, нарушения гликемии, подкожный жировой некроз, гипотензия.
• Прекращение гипотермии: Некупируемая гипоксемия, жизнеугрожающая коагулопатия, внутричерепное кровоизлияние, требующее операции, тяжелые аритмии.
• Другие нейропротекторы: Возможно применение эпоэтина альфа/бета.

Сопутствующая симптоматическая терапия:

• Респираторная поддержка по показаниям.
• Обеспечение сосудистого доступа.
• Гемодинамическая поддержка для поддержания АД.
• Инфузионная терапия (40-60 мл/кг/сут, контроль электролитов и диуреза).
• Парентеральное питание (белки, жиры, углеводы).
• Антибактериальная терапия при подозрении на инфекцию.
• Энтеральное питание (грудное молоко или смесь) при отсутствии противопоказаний.
• Коррекция метаболического ацидоза (натрия гидрокарбонат при pH <7,1).
• Противосудорожная терапия при наличии судорог.
• Опиоиды при дрожи во время гипотермии.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются с раннего возраста:

• Комплекс физических методов (массаж, ЛФК, лечение положением) с 0 месяцев до 2 лет.
• Формирование глобального стереотипа движений (Войта-терапия) с 3-4 недель жизни.
• Формирование сенсорной интеграции, логопедические занятия.

Профилактика Гипоксической ишемической энцефалопатии новорожденного вследствие перенесенной асфиксии при родах

Диспансерное наблюдение для своевременной коррекции нарушений:

• Регулярные осмотры врача-невролога (минимум до 18 месяцев).
• Осмотры врача-офтальмолога.
• Исследование слуха (отоакустическая эмиссия).

Организация медицинской помощи

При рождении ребенка с критериями для терапевтической гипотермии в МО 1-2 группы, необходимо срочное информирование МО 3 группы/РКЦН (в течение 30-60 минут) для совместного определения тактики. При отсутствии возможности аппаратной гипотермии на месте – организация неотложного перевода в специализированный центр. Маршрутизация должна быть регламентирована региональными протоколами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведен визуальный осмотр терапевтический.
2. Осуществлен контроль суточного и почасового диуреза.
3. Проведено исследование КОС, газов крови, лактата не позднее 60 минут после рождения.
4. Выполнен ОАК с лейкоцитарной формулой.
5. Проведен первичный осмотр невролога в стационаре.
6. Выполнена коагулограмма.
7. Проведено динамическое исследование КОС и газов крови.
8. Проведено исследование электролитов, глюкозы, креатинина (при ГИЭ 2-3 ст.).
9. Выполнена НСГ (для исключения кровоизлияний и после гипотермии).
10. Выполнена Эхо-КГ.
11. Проведено УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников.
12. Выполнена аЭЭГ (не позднее 6 часов и в период согревания).
13. Проведена ЭКГ при нарушениях ритма.
14. Проведена терапевтическая гипотермия при наличии показаний (не позднее 6 часов жизни, 72 часа).
15. Проведена пассивная гипотермия в родзале при наличии показаний.
16. Организована транспортировка в МО с аппаратом гипотермии (при необходимости).
17. Проведена пассивная гипотермия до приезда транспортной бригады (при необходимости).
18. Проведена пассивная гипотермия с использованием пакетов при отсутствии аппарата или невозможности транспортировки (при необходимости).
19. Назначена противосудорожная терапия при судорогах.
20. Назначены опиоиды при дрожи во время гипотермии.