Гипертрофическая кардиомиопатия у детей клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой генетически детерминированную патологию миокарда, которая характеризуется утолщением (гипертрофией) стенок левого, а иногда и правого желудочка. Ключевой особенностью данного состояния является отсутствие иных кардиальных или системных причин, способных вызвать такую степень гипертрофии, как, например, артериальная гипертензия, пороки клапанного аппарата или врожденные аномалии коронарных артерий.

Диагностическим критерием для взрослых пациентов принято считать толщину миокарда 15 мм и более. В педиатрической практике подход более персонализирован: диагноз устанавливается, если толщина стенки превышает два стандартных отклонения (Z-score > 2) относительно площади поверхности тела. Важно отметить, что детская форма заболевания имеет свои уникальные особенности и часто более агрессивное течение, чем у взрослых, требуя особого внимания к дифференциальной диагностике с так называемыми фенокопиями ГКМП.

Этиология и патогенез

В основе развития истинной ГКМП лежат мутации в генах, кодирующих белки саркомера — сократительной единицы мышечного волокна. Наиболее часто (до 40-50% случаев) выявляются дефекты в генах тяжелой цепи бета-миозина (MYH7) и миозин-связывающего белка С (MYBPC3). Эти мутации приводят к нарушению кальциевого гомеостаза и повышению чувствительности миофиламентов к кальцию, что провоцирует гиперконтрактильность и неполноценное расслабление миокарда.

На клеточном уровне патогенез включает:

• Активацию эмбриональных путей роста кардиомиоцитов.
• Хаотичное расположение мышечных волокон (феномен «disarray»).
• Развитие интерстициального фиброза.
• Микрососудистую ишемию из-за несоответствия массы миокарда его кровоснабжению.

Особое место в этиологии занимают фенокопии ГКМП — состояния, имитирующие гипертрофию, но имеющие иную природу (болезни накопления, митохондриальные патологии, нейромышечные заболевания, синдромы Нунан, Данон, Фабри). В детской популяции доля таких форм достигает 30%, что значительно выше, чем у взрослых, и требует обязательного генетического скрининга.

Гемодинамические нарушения часто обусловлены обструкцией выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ), возникающей из-за утолщения межжелудочковой перегородки и передне-систолического движения (SAM-синдром) передней створки митрального клапана.

Эпидемиология

ГКМП является самым распространенным наследственным заболеванием сердца. В общей популяции фенотипические признаки гипертрофии встречаются с частотой примерно 1:500. Однако, учитывая возможности современной генетической диагностики и МРТ-скрининга, реальная распространенность может достигать 1:200.

В педиатрии статистика иная: заболеваемость составляет от 0,24 до 0,47 на 100 000 детей в год. Медиана возраста постановки диагноза у детей — около 7 лет. Примечательно, что смертность в детской когорте выше, особенно на первом году жизни, где она может достигать 10% из-за тяжелых метаболических форм и ранней манифестации сердечной недостаточности.

МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется следующим образом:

• I42.1 — Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
• I42.2 — Другая гипертрофическая кардиомиопатия (необструктивная).

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация ГКМП многогранна и учитывает гемодинамику, морфологию и генетику.

Гемодинамическая классификация (по градиенту давления в ВТЛЖ):

1. Необструктивная: градиент < 30 мм рт. ст. в покое и при нагрузке.
2. Латентная: градиент < 30 мм рт. ст. в покое, но возрастает ≥ 30 мм рт. ст. при провокационных пробах (нагрузка, проба Вальсальвы).
3. Обструктивная: градиент ≥ 30 мм рт. ст. в покое. Гемодинамически значимой считается обструкция ≥ 50 мм рт. ст.

Морфологическая классификация:

• Асимметричная: гипертрофия межжелудочковой перегородки (базальная, сигмовидная, всей перегородки или «reverse curve»).
• Верхушечная (апикальная): изолированное утолщение верхушки ЛЖ.
• Среднежелудочковая: обструкция на уровне папиллярных мышц (форма «песочных часов»).
• Симметричная: концентрическое утолщение (чаще при болезнях накопления).

Также выделяют MOGE(S) классификацию, которая детально описывает морфофункциональный фенотип и генетический статус.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинический спектр ГКМП варьирует от полного отсутствия симптомов до тяжелой сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Основные симптомы:

• Одышка: наиболее частая жалоба, связана с диастолической дисфункцией (жесткостью миокарда) и высоким давлением наполнения ЛЖ.
• Ангинозные боли: стенокардия возникает из-за ишемии гипертрофированного миокарда и сдавления интрамуральных артерий («мышечные мостики»).
• Синкопальные и пресинкопальные состояния: обмороки, особенно при нагрузке, являются грозным предвестником внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно у детей.
• Сердцебиение: проявление аритмий (фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии).

Особую настороженность вызывают пациенты с внесердечными проявлениями (мышечная слабость, задержка развития, специфический фенотип лица), что указывает на синдромальный характер патологии (фенокопии).

Течение болезни может осложняться «неблагоприятным ремоделированием» — переходом в дилатационную фазу со снижением фракции выброса и истончением стенок (burn-out stage).

Диагностика заболевания или состояния

Комплексная диагностика направлена на подтверждение диагноза, исключение вторичных причин и стратификацию риска ВСС.

1. Физикальное обследование:

   • Аускультация выявляет грубый систолический шум изгнания на верхушке и в точке Боткина, который усиливается при пробе Вальсальвы или вставании (при обструктивной форме).

2. Электрокардиография (ЭКГ):

   • Признаки гипертрофии ЛЖ, изменения реполяризации (инверсия зубца T), патологические зубцы Q. Обязателен длительный мониторинг (Холтер 24-48 ч) для выявления жизнеугрожающих аритмий.

3. Эхокардиография (ЭхоКГ):

   • «Золотой стандарт» первичной диагностики. Позволяет оценить толщину стенок (Z-score у детей), наличие SAM-синдрома, градиент давления в ВТЛЖ, диастолическую функцию и размеры левого предсердия.
   • Обязательно проведение нагрузочных проб (стресс-ЭхоКГ) при отсутствии обструкции в покое для выявления латентных форм.

4. МРТ сердца с контрастированием:

   • Наиболее точный метод оценки анатомии (особенно при апикальных формах). Позволяет визуализировать фиброз миокарда (накопление гадолиния), что является важным фактором риска ВСС.

5. Генетическое тестирование:

   • Рекомендовано всем пациентам (пробандам) для поиска каузативной мутации. При обнаружении патогенного варианта проводится каскадный скрининг родственников первой линии. Для детей предпочтительны методы секвенирования нового поколения (NGS) для исключения широкого спектра фенокопий.

6. Лабораторная диагностика:

   • Включает уровень NT-proBNP и тропонинов для оценки степени повреждения миокарда и сердечной недостаточности.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия строится на облегчении симптомов и профилактике внезапной смерти.

Консервативная терапия:

• Бета-адреноблокаторы (БАБ): препараты первой линии. Снижают сократимость, уменьшают градиент обструкции, удлиняют диастолу, улучшая наполнение сердца и снижая ишемию. У детей предпочтительны липофильные формы.
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил/дилтиазем): альтернатива при непереносимости БАБ (с осторожностью при выраженной обструкции и сердечной недостаточности).
• Дизопирамид: может добавляться к терапии при сохранении симптомов обструкции.
• Диуретики: используются с осторожностью при застойной сердечной недостаточности (риск усиления обструкции при гиповолемии).
• Ингибиторы АПФ/БРА: противопоказаны при выраженной обструкции, но могут применяться в фазе дилатации (burn-out) при снижении ФВ < 50%.

Хирургическое и интервенционное лечение:
При неэффективности медикаментозной терапии и градиенте в ВТЛЖ ≥ 50 мм рт. ст. показаны:

1. Септальная миоэктомия (операция Морроу): хирургическое иссечение части гипертрофированной перегородки. «Золотой стандарт» для устранения обструкции.
2. Спиртовая септальная аблация: введение спирта в септальную ветвь коронарной артерии для вызова локального инфаркта и истончения перегородки. Редко применяется у детей.
3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): единственный доказанный метод профилактики ВСС. Показания определяются на основе шкал риска (HCM Risk-SCD для взрослых, HCM Risk-Kids для детей). Абсолютное показание — перенесенная остановка сердца или устойчивая желудочковая тахикардия.
4. Трансплантация сердца: рассматривается при терминальной стадии ХСН, рефрактерной к лечению.

Медицинская реабилитация

Специфических программ реабилитации для ГКМП не разработано, однако общие подходы включают адаптацию образа жизни.
Ключевой аспект — ограничение физических нагрузок. Пациентам с ГКМП, независимо от возраста и наличия обструкции, противопоказан соревновательный спорт и высокоинтенсивные нагрузки (риск ВСС).
Допустимы умеренные аэробные нагрузки низкой интенсивности после консультации с врачом. После хирургического лечения проводится стандартная кардиореабилитация.

Профилактика Гипертрофической кардиомиопатии у детей

Первичной профилактики возникновения мутаций не существует. Основные усилия направлены на:

1. Семейный скрининг: регулярное обследование родственников (ЭКГ, ЭхоКГ) с подросткового возраста (или ранее при раннем дебюте в семье).
2. Генетическое консультирование: помощь в планировании семьи, возможность преимплантационной диагностики.
3. Профилактика осложнений:
   • Предотвращение ВСС (имплантация ИКД группам высокого риска).
   • Профилактика инфекционного эндокардита.
   • Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий для профилактики инсульта.

Диспансерное наблюдение должно быть пожизненным. Частота визитов зависит от возраста и тяжести состояния (обычно 1-2 раза в год).

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с ГКМП требует мультидисциплинарного подхода с участием кардиологов, кардиохирургов, генетиков и специалистов по визуализации (МРТ/ЭхоКГ).
Оптимально наблюдение в специализированных центрах, имеющих опыт лечения наследственных кардиомиопатий.

Показания к госпитализации:

• Плановая: для углубленной диагностики (включая инвазивную), подбора терапии БАБ (особенно у детей), решения вопроса об операции.
• Экстренная: при синкопе, жизнеугрожающих аритмиях, остром коронарном синдроме, отеке легких.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность ведения пациента оценивается по следующим параметрам:

1. Полнота диагностики: выполнен сбор семейного анамнеза (3 поколения), ЭхоКГ с провокацией, Холтеровское мониторирование, рассмотрен вопрос МРТ и генетики.
2. Стратификация риска: произведен расчет риска ВСС по валидированным шкалам (European model, HCM Risk-Kids).
3. Адекватность терапии: назначены бета-блокаторы при наличии показаний, своевременно направлен на миоэктомию при рефрактерной обструкции.
4. Семейный скрининг: даны рекомендации по обследованию родственников первой линии.
5. Профилактика ВСС: пациентам высокого риска предложена имплантация ИКД.
6. Информирование: пациент предупрежден о недопустимости соревновательного спорта.