Гиперплазия эндометрия клинические рекомендации

Введение

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) представляет собой значимую проблему в современной гинекологии, характеризующуюся патологической пролиферацией желез слизистой оболочки матки. Ключевой гистологической особенностью данного процесса является существенное изменение архитектуры ткани с увеличением соотношения железистого компонента к стромальному.

Для практикующего врача понимание механизмов развития ГЭ критически важно, так как данная патология служит фоном для развития злокачественных новообразований. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют предотвратить прогрессирование процесса в эндометриоидную аденокарциному, сохраняя здоровье и, в ряде случаев, репродуктивный потенциал пациентки.

Этиология и патогенез заболевания или состояния

В основе патогенеза гиперпластических процессов эндометрия лежит гормональный дисбаланс, а именно — состояние абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне дефицита прогестерона. Эстрогены стимулируют клеточную пролиферацию, тогда как прогестерон, являясь их антагонистом, обеспечивает секреторную трансформацию и своевременное отторжение функционального слоя.

На молекулярном уровне развитие ГЭ ассоциировано с нарушением процессов естественной гибели клеток (апоптоза). Это проявляется в дисбалансе между антиапоптотическими факторами (система Bcl-2) и проапоптотическими сигналами (система Fas/FasL). Кроме того, важную роль играют генетические мутации, в частности, инактивация гена-супрессора опухолевого роста PTEN.

Ключевые факторы риска:

• Репродуктивные: раннее начало менструаций, поздняя менопауза, ановуляторные циклы (включая период перименопаузы), бесплодие, синдром поликистозных яичников (СПЯ).
• Метаболические: висцеральное ожирение (жировая ткань как источник внегонадного синтеза эстрогенов), сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия.
• Ятрогенные: прием эстрогенов без прикрытия гестагенами, терапия тамоксифеном.
• Генетические: синдром Линча.

Эпидемиология

Анализ популяционных данных демонстрирует, что гиперплазия эндометрия — распространенная патология, частота которой коррелирует с возрастом. Пик заболеваемости приходится на пременопаузальный период (возрастная группа 50–54 года), где показатели максимальны. В репродуктивном возрасте, особенно до 30 лет, заболевание встречается значительно реже. Важно отметить, что риск малигнизации (перехода в рак) напрямую зависит от наличия клеточной атипии: при простой гиперплазии он минимален, тогда как при атипических формах вероятность развития карциномы возрастает многократно.

МКБ

В системе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для кодирования данной патологии используются следующие рубрики:

• N85.0 — Железистая гиперплазия эндометрия.
• N85.1 — Аденоматозная гиперплазия эндометрия.

Классификация заболевания или состояния

Современная клиническая практика опирается на бинарную классификацию ВОЗ (пересмотр 2014 г., подтвержден в 2020 г.), которая заменила сложную четырехступенчатую систему. Это упрощение повысило воспроизводимость диагнозов и четкость в принятии клинических решений.

Выделяют две основные формы:

1. Гиперплазия эндометрия без атипии: характеризуется пролиферацией желез различной конфигурации, но без признаков клеточной атипии. Риск прогрессирования в рак низкий (около 5% за 20 лет).
2. Гиперплазия эндометрия с атипией (АГЭ): отличается наличием атипических клеток в железистом эпителии на фоне структурной перестройки. Это состояние рассматривается как предраковое, с высоким риском малигнизации (более 27%).

Также в профессиональной среде используется понятие ЭИН (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия). Эта система основана на морфометрических критериях и компьютерном анализе, позволяя более точно прогнозировать моноклональный рост опухоли. В классификации ВОЗ термин ЭИН является синонимом атипической гиперплазии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущим клиническим симптомом ГЭ являются аномальные маточные кровотечения (АМК). Они могут проявляться в форме:

• Обильных менструаций (меноррагия).
• Межменструальных кровянистых выделений.
• Длительных кровотечений на фоне задержки менструации (часто при ановуляции).

У пациенток репродуктивного возраста ГЭ нередко диагностируется в ходе обследования по поводу первичного или вторичного бесплодия. Стоит отметить, что специфических симптомов, позволяющих клинически различить форму с атипией и без, не существует. Часто заболевание протекает на фоне метаболического синдрома и высокого индекса массы тела (ИМТ).

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм диагностики включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и инструментально-лабораторные методы.

1. Физикальное обследование: Обязателен гинекологический осмотр и расчет ИМТ, так как ожирение является мощным предиктором патологии и влияет на тактику лечения.
2. Лабораторные исследования:
   • Исключение беременности (β-ХГЧ).
   • Оценка гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ, андрогены) для выявления причин ановуляции.
   • Онкоцитология шейки матки для исключения сопутствующей цервикальной патологии.
   • Микроскопия мазков для исключения инфекций.
3. Инструментальные методы:
   • УЗИ органов малого таза: метод первой линии (скрининг). Оценивается толщина М-эхо (эндометрия) и его структура. В постменопаузе утолщение эндометрия более 4-5 мм требует настороженности.
   • Гистологическое исследование: «золотой стандарт» и единственный способ верификации диагноза. Материал получают путем биопсии эндометрия (пайпель-биопсия) или, что предпочтительнее, раздельного диагностического выскабливания (РДВ) под контролем гистероскопии.
   • Гистероскопия: позволяет визуализировать полость матки, прицельно удалить очаги (полипы) и забрать материал из подозрительных участков.
   • МРТ малого таза: применяется в сложных случаях для дифференциальной диагностики АГЭ и ранних стадий рака эндометрия (оценка инвазии в миометрий).

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика строго дифференцирована в зависимости от гистологического типа (наличие или отсутствие атипии), возраста пациентки и ее репродуктивных планов.

Тактика при гиперплазии без атипии:
Основной метод — консервативная гормональная терапия.

• Препараты выбора: Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС). Она обеспечивает высокую локальную концентрацию гестагена при минимальном системном воздействии.
• Альтернатива: Пероральные прогестагены в непрерывном режиме. Циклический режим менее эффективен.
• Контроль: Обязательная контрольная биопсия/аспирация эндометрия через 6 месяцев. При регрессе процесса возможно продолжение использования ЛНГ-ВМС до 5 лет для профилактики рецидивов.
• Хирургия: Гистерэктомия рассматривается при неэффективности гормонотерапии, рецидивах, невозможности наблюдения или по желанию пациентки (при завершенной репродуктивной функции). Аблация эндометрия не рекомендуется как рутинный метод лечения ГЭ.

Тактика при атипической гиперплазии (АГЭ/ЭИН):
Ввиду высокого риска сосуществования с раком эндометрия (до 40% случаев) и прогрессирования:

• Золотой стандарт: Тотальная гистерэктомия (удаление матки). Предпочтителен лапароскопический доступ. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально.
• Органосохраняющее лечение: Допустимо только для пациенток, желающих сохранить фертильность, после тщательного консультирования о высоких онкологических рисках. Применяется высокодозная терапия прогестагенами или ЛНГ-ВМС.
• Мониторинг при консервативной тактике АГЭ: Строгий гистологический контроль каждые 3 месяца. При отсутствии эффекта или прогрессировании показана радикальная операция.

Медицинская реабилитация

Специфических методов реабилитации после консервативного лечения ГЭ не разработано. После хирургического лечения (гистерэктомии) проводятся стандартные мероприятия по восстановлению после полостных или лапароскопических операций, направленные на профилактику тромбоэмболических осложнений и восстановление физической активности.

Профилактика Гиперплазии эндометрия

Профилактические мероприятия делятся на первичные и вторичные. Основой стратегии является устранение факторов риска.

1. Модификация образа жизни: Борьба с ожирением является ключевым моментом. Снижение массы тела, коррекция рациона и регулярная физическая активность повышают эффективность лечения и снижают риск рецидивов.
2. Коррекция эндокринных нарушений: Компенсация сахарного диабета, лечение СПЯ, устранение хронической ановуляции.
3. Диспансерное наблюдение: Пациентки с ГЭ в анамнезе требуют динамического контроля (УЗИ малого таза).
4. Фармакопрофилактика: Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или прогестагенов у женщин с хронической ановуляцией снижает риски гиперпластических процессов.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается как в амбулаторных условиях (первичное обследование, назначение консервативной терапии, динамическое наблюдение, пайпель-биопсия), так и в стационаре.

Показания к госпитализации:

• Наличие обильного маточного кровотечения, требующего хирургического гемостаза.
• Необходимость планового оперативного лечения (гистероскопия, РДВ, гистерэктомия).

Выписка производится после купирования кровотечения или завершения послеоперационного периода восстановления.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности ведения пациенток с ГЭ используются следующие критерии:

1. Верификация: Проведение гистологического исследования эндометрия при постановке первичного диагноза.
2. Визуализация: Выполнение качественного ультразвукового исследования органов малого таза.
3. Адекватность терапии: Назначение соответствующей гормональной терапии при подтвержденной ГЭ без атипии.
4. Контроль излеченности: Проведение контрольного морфологического исследования эндометрия после курса терапии для подтверждения регресса заболевания.