Гипербилирубинемия недоношенных клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Гипербилирубинемия у недоношенных новорожденных представляет собой состояние, характеризующееся повышением уровня общего билирубина в сыворотке или плазме крови свыше 171 мкмоль/л. Это повышение происходит преимущественно за счет непрямой (неконъюгированной) фракции билирубина и напрямую связано с функциональной и морфологической незрелостью печени у данной категории детей. Желтушное окрашивание кожных покровов и склер, как клиническое проявление, обычно становится заметным при концентрации билирубина более 120 мкмоль/л. Особую опасность представляет билирубиновая энцефалопатия (БЭ) – токсическое поражение головного мозга, которое у глубоко недоношенных детей может развиваться при относительно низких уровнях билирубина (менее 342 мкмоль/л) и иметь подострое течение.

Этиология и патогенез

Основной источник билирубина – это гемоглобин, распадающийся в клетках ретикулоэндотелиальной системы. У недоношенных детей скорость образования билирубина повышена. Образующийся непрямой билирубин связывается с альбумином для транспортировки в печень. Однако у недоношенных часто наблюдается гипоальбуминемия, снижающая эффективность этого процесса. В печени непрямой билирубин должен пройти конъюгацию с глюкуроновой кислотой под действием фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТФ). Активность УДФГТФ у недоношенных значительно снижена, что замедляет конъюгацию и выведение билирубина. Сочетание этих факторов с незрелостью гематоэнцефалического барьера обуславливает высокий риск развития БЭ. Риск усугубляется такими состояниями, как тяжелые инфекции, асфиксия, ацидоз, гипотермия, родовые травмы, полицитемия и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Эпидемиология

Неонатальная желтуха является частым явлением у недоношенных детей, встречаясь примерно у 80% из них. Глобальная распространенность неонатальной желтухи среди всех новорожденных варьирует в широких пределах.

МКБ

Заболевание кодируется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом:

• Р59.0 - Неонатальная желтуха, связанная с преждевременным родоразрешением.

Классификация заболевания или состояния

Специализированной классификации для гипербилирубинемии недоношенных на данный момент не разработано.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинически гипербилирубинемия у недоношенных, рожденных ранее 35 недель гестации, проявляется:

• Появлением желтухи после первых 24 часов жизни.
• Уровнем общего билирубина в крови, превышающим 171 мкмоль/л, с преобладанием непрямой фракции.
  Интенсивность и динамика нарастания желтухи у глубоко недоношенных детей могут отличаться от таковых у доношенных, а сопутствующие заболевания часто затрудняют своевременную диагностику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический процесс включает сбор анамнеза с акцентом на гестационный возраст, массу тела при рождении и перинатальные факторы риска.

• Физикальное обследование: Визуальная оценка степени желтушности кожи и склер, пальпация печени и селезенки.
• Лабораторные исследования:
  • Определение уровня общего билирубина в крови (микрометодом или на анализаторе кислотно-основного состояния). При значениях свыше 171 мкмоль/л рекомендуется биохимический анализ венозной крови для уточнения уровня общего, свободного и связанного билирубина.
  • Общий (клинический) анализ крови для исключения гемолиза, полицитемии и признаков инфекции.
  • Динамический контроль уровня билирубина после начала терапии.
• Инструментальные исследования:
  • Нейросонография для исключения внутрижелудочковых кровоизлияний.
  • УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников для выявления сопутствующей патологии.
  • Транскутанное определение билирубинового индекса (ТБИ) для скрининга и динамического наблюдения, особенно для минимизации флеботомий. Однако при значениях ТБИ выше 255 мкмоль/л или на фоне фототерапии (измерения на открытых участках кожи) требуется лабораторное подтверждение.
• Иные исследования:
  • Консультация врача-невролога при появлении неврологической симптоматики.
  • Исследование слуха методом отоакустической эмиссии после проведенной фототерапии.

Лечение заболевания

Основная цель лечения – снижение уровня билирубина и предотвращение билирубиновой энцефалопатии.

• Консервативное лечение:
  • Фототерапия: Является основным методом лечения. Используется свет синего или сине-зеленого спектра. Различают стандартную (8–10 мкВт/см²/нм) и интенсивную (более 30 мкВт/см²/нм) фототерапию. Выбор интенсивности и пороговые значения для начала терапии зависят от гестационного возраста, массы тела и постнатального возраста ребенка (см. соответствующие номограммы и таблицы). У глубоко недоношенных детей фототерапию начинают при более низких показателях билирубина. Лечение продолжается до снижения уровня билирубина ниже пороговых значений для начала терапии.
• Хирургическое лечение:
  • Операция заменного переливания крови (ОЗПК): Применяется при неэффективности интенсивной фототерапии или при уровнях билирубина, угрожающих развитием БЭ. Решение о проведении ОЗПК, особенно у детей с гестационным возрастом менее 32 недель, принимается консилиумом. Процедура включает частичное или полное удаление крови ребенка с одновременным замещением компонентами донорской крови.
• Иное лечение: Обеспечение лечебно-охранительного режима, адекватного вскармливания (грудное молоко или специализированные смеси для недоношенных).

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия зависят от степени поражения центральной нервной системы вследствие перенесенной билирубиновой энцефалопатии и направлены на коррекцию возникших неврологических нарушений.

Профилактика Гипербилирубинемии недоношенных

Профилактика гипербилирубинемии у недоношенных заключается в создании оптимальных условий для их ранней адаптации, включая поддержание нормальной температуры тела, обеспечение адекватной гидратации и нутритивной поддержки.

Организация медицинской помощи

• Госпитализация: Показана при наличии желтухи, требующей фототерапии, или при сочетании желтухи с изменениями в неврологическом статусе.
• Выписка: Возможна при удовлетворительном состоянии ребенка, стабилизации показателей, контроле уровня билирубина после отмены фототерапии (два последовательных измерения с интервалом 12 часов, показывающие отсутствие значимого повторного подъема) и отсутствии других противопоказаний.
• Диспансерное наблюдение: Включает осмотры педиатра, контроль уровня билирубина (при необходимости), регулярный контроль уровня гемоглобина (1 раз в 2-4 недели в первые 3 месяца жизни) из-за риска поздней анемии. Вопрос о вакцинации решается индивидуально.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведено определение уровня общего билирубина в крови (например, микрометодом).
2. Выполнен биохимический анализ крови с определением уровня общего, свободного и связанного билирубина.
3. Выполнен развернутый общий (клинический) анализ крови.
4. Проведена нейросонография.
5. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников.
6. Проведена фототерапия при наличии показаний.
7. Осуществлен динамический контроль уровня билирубина на фоне и после терапии.
8. При неэффективности фототерапии и/или наличии признаков острой БЭ проведена операция заменного переливания крови.