Гидраденит гнойный клинические рекомендации

Введение

Гнойный гидраденит (инверсные акне, суппуративный гидраденит) представляет собой серьезную медико-социальную проблему в современной дерматологии. Это хроническое, изнуряющее воспалительное заболевание кожи, затрагивающее области с высокой концентрацией апокриновых потовых желез. Патология манифестирует после периода полового созревания и характеризуется формированием болезненных глубоких узлов, абсцессов, а также сложной системы свищевых ходов, приводящих к грубому рубцеванию. Заболевание не только вызывает физические страдания, но и значительно снижает качество жизни пациентов, нередко приводя к социальной изоляции и депрессивным расстройствам.

Этиология и патогенез заболевания или состояния

Современные представления о механизмах развития гнойного гидраденита сместились от инфекционной теории в сторону иммуноопосредованных процессов. Ключевым пусковым механизмом считается фолликулярный гиперкератоз в области воронки волосяного фолликула. Это приводит к закупорке (окклюзии) и последующему расширению фолликула с накоплением кератина и клеточного детрита.

Разрыв стенок фолликула вызывает выброс содержимого в окружающую дерму, что провоцирует мощный иммунный ответ. В патологический каскад вовлекаются провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1β (ИЛ-1β), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и интерлейкин-17 (ИЛ-17). Бактериальная флора при этом играет роль вторичного фактора, поддерживающего воспаление, а не первопричины.

К значимым факторам риска относятся:

• Генетическая предрасположенность: семейный анамнез прослеживается у 30-40% пациентов.
• Гормональный статус: влияние андрогенов подтверждается ухудшением состояния на фоне приема определенных гормональных препаратов.
• Образ жизни: курение (никотин стимулирует гиперкератоз) и ожирение (механическое трение складок и метаболические нарушения) являются доказанными триггерами.

Эпидемиология

Распространенность гнойного гидраденита в популяции варьирует, но в среднем по Европе составляет около 1%. Характерной особенностью является гендерный дисбаланс: женщины страдают заболеванием вдвое чаще мужчин, при этом у них преобладает поражение подмышечных и паховых областей, тогда как у мужчин чаще вовлекается перианальная зона.

Дебют заболевания обычно приходится на возраст 20–39 лет. Важной проблемой остается поздняя диагностика: временной интервал между появлением первых симптомов и постановкой верного диагноза часто достигает 7–10 лет. За это время патологический процесс успевает трансформироваться в тяжелые рубцовые формы.

Особенности кодирования по МКБ

Для статистического учета и формирования медицинской документации используются следующие коды:

• МКБ-10: L73.2 — Гидраденит гнойный.
• МКБ-11: ED92.0 — Гнойный гидраденит.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике наиболее широко применяется система стадирования по Херли (Hurley), которая определяет тактику лечения:

1. I стадия: Формирование одиночных или множественных абсцессов без образования свищевых ходов и рубцов.
2. II стадия: Рецидивирующие абсцессы с формированием синусовых трактов (свищей) и рубцеванием. Очаги поражения могут быть разделены здоровой кожей.
3. III стадия: Диффузное поражение всей анатомической области (например, подмышечной впадины) с множественными взаимосвязанными свищами и абсцессами.

Для оценки динамики терапии и тяжести процесса также используются шкалы HS-PGA (глобальная оценка врача) и индекс HSSI.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая манифестация начинается с появления глубоких, болезненных узлов, которые могут ошибочно приниматься за фурункулы. Излюбленная локализация — подмышечные впадины, паховые складки, область промежности, зона под молочными железами.

По мере прогрессирования узлы сливаются, абсцедируют и вскрываются с выделением гнойно-геморрагического экссудата, часто имеющего неприятный запах. Характерным признаком являются «двойные комедоны» — черные точки с двумя и более отверстиями.
Хроническое воспаление ведет к образованию подкожных туннелей (свищевых ходов), выстланных эпителием, и гипертрофических рубцов, ограничивающих подвижность конечностей.

Возможные осложнения включают:

• Вторичные бактериальные инфекции и сепсис.
• Лимфедему (слоновость) вследствие нарушения лимфооттока.
• Плоскоклеточный рак кожи в зонах длительного воспаления.
• Тяжелые депрессивные состояния.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз устанавливается преимущественно клинически на основании трех критериев: типичная морфология высыпаний, характерная локализация и хроническое рецидивирующее течение.

Лабораторная диагностика:
Специфических маркеров не существует. Общий и биохимический анализы крови назначаются для оценки активности воспаления (СРБ, СОЭ), выявления анемии и мониторинга безопасности системной терапии. Бактериологический посев проводится при подозрении на суперинфекцию для подбора антибиотиков.

Инструментальные методы:

• УЗИ кожи и мягких тканей: «Золотой стандарт» для определения истинных границ поражения, выявления скрытых туннелей и предоперационного картирования.
• МРТ: Используется при сложных свищах перианальной области для исключения связи с прямой кишкой.

Биопсия кожи выполняется при необходимости дифференциальной диагностики (с болезнью Крона, туберкулезом кожи) или при подозрении на малигнизацию.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия зависит от стадии по Херли и распространенности процесса. Подход должен быть комплексным, включающим медикаментозные и хирургические методы.

Консервативная терапия:

1. Наружное лечение: Применение антисептиков (хлоргексидин, повидон-йод), топических антибиотиков (клиндамицин) и кератолитиков (бензоила пероксид). Эффективно при легких формах.
2. Системные антибиотики: Основа терапии средней тяжести. Используются длительные курсы (до 3 месяцев) тетрациклинов (доксициклин) или комбинации клиндамицина с рифампицином. Эффект обусловлен не только антимикробным, но и противовоспалительным действием.
3. Иммуносупрессивная и биологическая терапия: При тяжелых и резистентных формах назначаются ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб) или ингибиторы ИЛ-17 (секукинумаб). Важно учитывать сопутствующие заболевания (например, риск ВЗК при назначении секукинумаба). Также применяются циклоспорин и системные кортикостероиды (короткими курсами для снятия острого воспаления).
4. Ретиноиды: Ацитретин или изотретиноин рассматриваются как препараты второй линии.
5. Гормональная терапия: У женщин могут применяться антиандрогены (спиронолактон).

Хирургическое лечение:
Варьирует от вскрытия и дренирования отдельных абсцессов (дает временное облегчение) до радикального широкого иссечения пораженных тканей. Эффективной методикой является «деруфинг» (удаление «крыши» свищевого хода). Лазерная деструкция (CO2-лазер) применяется для испарения патологических тканей.

Медицинская реабилитация

Специфические методы реабилитации для гнойного гидраденита не разработаны. Основной упор делается на послеоперационный уход и психологическую поддержку пациентов.

Профилактика Гидраденита гнойного

Первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и включает:

• Снижение массы тела (уменьшает трение и воспаление).
• Полный отказ от курения.
• Ношение свободного белья из натуральных тканей.
• Избегание травматизации кожи (осторожность при бритье, предпочтение лазерной эпиляции).
• Соблюдение диеты с ограничением молочных продуктов и простых углеводов (в ряде случаев).

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов осуществляют врачи-дерматовенерологи и хирурги.

• Амбулаторное звено: Диагностика, назначение консервативной терапии, динамическое наблюдение.
• Дневной стационар: Проведение инфузионной терапии, мониторинг состояния при назначении системных препаратов.
• Круглосуточный стационар: Госпитализация показана при тяжелом течении (III стадия по Херли), необходимости сложных хирургических вмешательств, наличии осложнений или неэффективности амбулаторного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для обеспечения безопасности и эффективности лечения обязательным является соблюдение алгоритмов мониторинга:

1. Выполнение общего анализа крови перед началом и в процессе терапии биологическими препаратами и иммуносупрессорами.
2. Контроль биохимических показателей (функция печени, почек, липидный профиль) при лечении ретиноидами и циклоспорином.
3. Назначение адекватной обезболивающей и местной противовоспалительной терапии при болевом синдроме.
4. Скрининг на туберкулез и гепатиты перед стартом биологической терапии.