Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей клинические рекомендации

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в педиатрической практике представляет собой хроническое рецидивирующее состояние, выходящее за рамки обычного физиологического заброса содержимого желудка в пищевод. Ключевым отличием патологии от нормы является развитие воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода, появление клинически значимых симптомов, снижающих качество жизни ребенка, или возникновение осложнений.

В отличие от детей раннего возраста, у которых преобладает незрелость антирефлюксных механизмов, у подростков патогенез заболевания приближается к «взрослому» типу. ГЭРБ у детей — это мультидисциплинарная проблема, затрагивающая не только гастроэнтерологию, но и пульмонологию, оториноларингологию и стоматологию из-за разнообразия внепищеводных проявлений.

Этиология и патогенез

В основе развития ГЭРБ лежит нарушение баланса между факторами агрессии желудочного содержимого и факторами защиты пищевода. Это состояние часто описывают как модель «весов».

К факторам, провоцирующим повреждение (агрессия), относятся:

• Гиперсекреция соляной кислоты и пепсина.
• Наличие дуоденогастрального рефлюкса, при котором в пищевод попадают желчные кислоты и лизолецитин.
• Прием определенных лекарственных средств и характер питания.

Защитные механизмы (резистентность) включают:

• Состоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и антирефлюксную барьерную функцию кардии.
• Пищеводный клиренс (способность пищевода к самоочищению).
• Резистентность слизистой оболочки.
• Нормальную эвакуаторную функцию желудка.

Патологический рефлюкс возникает, когда эпизоды заброса становятся слишком частыми или продолжительными, превышая адаптационные возможности слизистой оболочки.

Эпидемиология

Распространенность ГЭРБ в детской популяции неуклонно растет. Глобальные показатели варьируют в пределах 13,3%, тогда как в России цифры колеблются от 11% до 23%. Среди подростков симптомы рефлюксной болезни встречаются почти у каждого пятого.

Особую группу риска составляют дети с тяжелыми сопутствующими патологиями:

• Неврологические дефициты (ДЦП, нейромышечные заболевания).
• Хронические болезни легких (включая муковисцидоз).
• Ожирение.
• Состояние после хирургической коррекции атрезии пищевода.
  У таких пациентов частота выявления ГЭРБ может превышать 70%.

Кодирование по МКБ-10

В международной статистической классификации болезней патология шифруется под кодом K21:

• K21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
• K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Важно дифференцировать это состояние от функциональных нарушений у новорожденных (код P78.8).

Классификация заболевания или состояния

Клинически и эндоскопически выделяют две основные формы болезни:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ): составляет около 60% случаев. Характеризуется наличием симптоматики без видимых повреждений слизистой при эндоскопии.
2. Эрозивная форма (рефлюкс-эзофагит): наблюдается у 35% пациентов, сопровождается эрозиями и язвами.

Для оценки степени тяжести эрозивного процесса общепризнанной является Лос-Анджелесская классификация (A, B, C, D), которая ранжирует повреждения от единичных эрозий до циркулярных дефектов, захватывающих более 75% окружности пищевода.

Отдельно классифицируют:

• Внепищеводные проявления: бронхолегочные, кардиологические, ЛОР-симптомы, стоматологические синдромы.
• Осложнения: стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта (метаплазия эпителия), анемия.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ГЭРБ существенно зависит от возраста пациента.

У детей первого года жизни и раннего возраста:

• Частые срыгивания и рвота (иногда «фонтаном»).
• Беспокойство, плач, выгибание спины (синдром Сандифера) во время или после кормления.
• Отказ от еды, плохая прибавка в весе.
• Респираторные нарушения: апноэ, стридор, повторные пневмонии.

У детей старшего возраста и подростков:

• Пищеводные симптомы: изжога (ведущий симптом), регургитация (отрыжка кислым или воздухом), дисфагия (нарушение глотания), одинофагия (боль при глотании), ощущение «кома в горле».
• Внепищеводные маски: хронический кашель (особенно ночной), осиплость голоса, рецидивирующие отиты, эрозии зубной эмали, приступы, имитирующие бронхиальную астму.

Следует обращать пристальное внимание на «симптомы тревоги», требующие исключения хирургической патологии: рвота с желчью или кровью, дисфагия, лихорадка, потеря веса.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм строится на комплексной оценке данных.

1. Сбор анамнеза: Оценка жалоб, выявление провоцирующих факторов и сопутствующих заболеваний. Использование опросников.
2. Лабораторные исследования: Общий анализ крови (исключение анемии, воспаления), биохимия, анализ кала на скрытую кровь. Исключение аллергии к белкам коровьего молока у младенцев.
3. Инструментальные методы:
   • ЭГДС (гастроскопия): «Золотой стандарт» для визуализации слизистой, диагностики эрозий, язв и стриктур. Позволяет выполнить биопсию.
   • Рентгеноскопия пищевода с барием: Необходима для выявления анатомических аномалий (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стенозы, нарушения поворота кишечника).
   • Суточная pH-метрия: Измеряет кислотность в пищеводе в течение 24 часов. Ключевой метод подтверждения кислого рефлюкса, особенно при эндоскопически негативной форме.
   • pH-импедансометрия: Более современный метод, позволяющий детектировать не только кислые, но и щелочные (желчные) и газовые рефлюксы, а также высоту заброса (проксимальный рефлюкс).
   • УЗИ желудка с водно-сифонной пробой: Скрининговый метод, но имеет низкую специфичность.
   • Манометрия пищевода высокого разрешения: Оценивает моторику и функцию сфинктеров, необходима перед антирефлюксными операциями.

Биопсия пищевода обязательна для исключения эозинофильного эзофагита и подтверждения пищевода Барретта.

Лечение заболевания

Терапия ГЭРБ — это ступенчатый процесс, включающий коррекцию образа жизни, диету, фармакотерапию и, в редких случаях, хирургию.

Консервативная терапия:

1. Диетотерапия и режим:
   • Младенцы: Постуральная терапия (возвышенное положение), использование загустителей (антирефлюксные смеси), лечебные гидролизаты при подозрении на аллергию.
   • Подростки: Дробное питание, исключение триггеров (кофе, шоколад, жирное, кислое), контроль массы тела, сон с приподнятым головным концом, отказ от курения.
2. Медикаментозное лечение:
   • Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Препараты выбора (омепразол, эзомепразол, рабепразол) для подавления секреции кислоты. Курс обычно составляет 4–8 недель.
   • Эзофагопротекторы: Комбинация гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата для защиты и заживления слизистой оболочки пищевода.
   • Антациды и альгинаты: Для быстрого купирования симптомов (ситуационная терапия).
   • Прокинетики: Назначаются строго по показаниям при сопутствующих нарушениях моторики.
   • Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: Резервные препараты второй линии.

Хирургическое лечение:
Показано при неэффективности медикаментозной терапии, наличии осложнений (стриктуры, повторные аспирационные пневмонии, пищевод Барретта) или зависимости от высоких доз препаратов. Основной метод — лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на закрепление ремиссии и улучшение качества жизни.

• Физиотерапия: СМТ-терапия, электросон, лекарственный электрофорез (при отсутствии противопоказаний).
• Бальнеолечение: Прием слабоминерализованных щелочных минеральных вод.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Дыхательная гимнастика и специальные упражнения (например, методика Шейкера) для укрепления мышц шеи и улучшения функции глотания.
• Санаторно-курортное лечение: Рекомендуется в фазу ремиссии в санаториях гастроэнтерологического профиля.

Профилактика Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Первичная и вторичная профилактика включает:

• Нормализацию массы тела.
• Соблюдение режима питания (не есть за 2–3 часа до сна).
• Избегание одежды, сдавливающей брюшную полость.
• Ограничение физических нагрузок, связанных с наклонами туловища и поднятием тяжестей.
• Контроль приема лекарств, расслабляющих тонус НПС.
• Отказ от вредных привычек у подростков.

Вакцинация детей с ГЭРБ проводится согласно национальному календарю без ограничений.

Организация медицинской помощи

Наблюдение детей с ГЭРБ осуществляется амбулаторно педиатром и детским гастроэнтерологом.

• Госпитализация в круглосуточный стационар требуется только при тяжелых осложнениях (кровотечение, апноэ) или для проведения хирургического лечения.
• Диспансерное наблюдение рекомендовано проводить не реже 2 раз в год в течение 3 лет после последнего обострения.
• Консультации смежных специалистов (хирург, невролог, пульмонолог) назначаются по индивидуальным показаниям.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения и ведения пациента с ГЭРБ оценивается по следующим параметрам:

1. Достижение стойкой клинической ремиссии (отсутствие изжоги, регургитации и болей).
2. Эпителизация эрозий и язв пищевода по данным контрольной эндоскопии (для эрозивных форм).
3. Отсутствие прогрессирования заболевания и развития осложнений (стриктур, метаплазии).
4. Купирование внепищеводных проявлений (кашля, ЛОР-патологии), ассоциированных с рефлюксом.
5. Улучшение нутритивного статуса и физического развития (особенно у детей раннего возраста).