Фибрилляция и трепетание предсердий клинические рекомендации

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) представляют собой наиболее распространенные формы наджелудочковых тахиаритмий, с которыми сталкиваются врачи в клинической практике. ФП характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий, приводящей к их некоординированному сокращению и, как следствие, к нерегулярному желудочковому ритму. В отличие от нее, ТП — это организованная тахиаритмия, возникающая по механизму макро-re-entry (повторного входа волны возбуждения), чаще всего циркулирующей вокруг трехстворчатого клапана.

Оба состояния являются значимыми проблемами здравоохранения из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта, а также развития или усугубления сердечной недостаточности. Современный подход к ведению таких пациентов требует интеграции знаний о патофизиологии, тщательной стратификации рисков и персонализированного выбора терапевтической стратегии.

Этиология и патогенез

Развитие ФП и ТП — это сложный процесс, в основе которого лежит взаимодействие триггерных факторов и анатомического субстрата. Ключевым моментом патогенеза является структурное и электрическое ремоделирование миокарда предсердий.

К основным этиологическим факторам и ассоциированным состояниям относятся:

• Сердечно-сосудистые заболевания: Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), клапанные пороки и кардиомиопатии.
• Метаболические нарушения: Сахарный диабет, ожирение (особенно абдоминальное).
• Дисфункция щитовидной железы: Как гипертиреоз, так и гипотиреоз могут провоцировать аритмию.
• Синдром обструктивного апноэ сна: Гипоксия и изменения внутригрудного давления способствуют дилатации предсердий.

Концепция «ФП порождает ФП» описывает прогрессирующий характер заболевания: частые пароксизмы вызывают фиброз и дилатацию предсердий, что делает аритмию более устойчивой к лечению. Современная парадигма ведения пациентов AF-CARE подчеркивает важность управления коморбидными состояниями (C), профилактики инсульта (A), контроля ритма или частоты (R) и регулярной оценки состояния (E).

Эпидемиология

Распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции взрослых оценивается в 2–4%, и этот показатель неуклонно растет. Прогнозируется, что к 2060 году число пациентов с ФП удвоится, что связано с глобальным старением населения и улучшением диагностики.

Эпидемиологические данные указывают на прямую корреляцию частоты возникновения аритмии с возрастом. Если среди молодых людей распространенность крайне низка, то в группе пациентов старше 80 лет она может достигать 10% и более. Мужчины страдают ФП чаще женщин. В российской популяции данные регистров (например, ЭПОХА-ХСН) подтверждают высокую распространенность патологии, особенно среди лиц с множественными сопутствующими заболеваниями.

Кодирование по МКБ-10

Для статистического учета и формирования медицинской документации используются следующие коды Международной классификации болезней:

• I48.0 — Пароксизмальная фибрилляция предсердий.
• I48.1 — Персистирующая фибрилляция предсердий.
• I48.2 — Хроническая (постоянная) фибрилляция предсердий.
• I48.3 — Типичное трепетание предсердий (I тип).
• I48.4 — Атипичное трепетание предсердий (II тип).
• I48.9 — Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненные.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на длительности и характере течения аритмии, что определяет тактику лечения:

1. Впервые диагностированная ФП: Эпизод, выявленный впервые, независимо от тяжести симптомов и продолжительности.
2. Пароксизмальная: Аритмия купируется самостоятельно (обычно в течение 48 часов) или с помощью вмешательства в течение 7 суток.
3. Персистирующая: Эпизод длится более 7 дней либо требует кардиоверсии (медикаментозной или электрической) для восстановления ритма спустя 7 суток и более.
4. Длительно персистирующая: Непрерывная ФП продолжительностью более одного года при условии, что выбрана стратегия контроля ритма.
5. Постоянная: Состояние, при котором врач и пациент совместно решили отказаться от попыток восстановления синусового ритма.

Трепетание предсердий делится на:

• Типичное (истмус-зависимое): Волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана, проходя через кавотрикуспидальный истмус.
• Атипичное: Любые другие варианты макро-re-entry, не вовлекающие истмус.

Для всесторонней оценки состояния пациента рекомендуется использовать схему 4S-AF, характеризующую риск инсульта, тяжесть симптомов, бремя аритмии и выраженность субстрата.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ФП и ТП крайне вариабельна. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца.
• Одышку при физической нагрузке, снижение толерантности к ней.
• Головокружение, слабость, пресинкопальные состояния.
• Боли или дискомфорт в грудной клетке.

Важно отметить, что значительная часть эпизодов протекает бессимптомно («немая» ФП), и первым клиническим проявлением заболевания может стать ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Для объективизации жалоб используется модифицированная шкала симптомов EHRA (от I класса — отсутствие симптомов, до IV — инвалидизирующие симптомы).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен на подтверждение аритмии, выявление причин ее возникновения и оценку риска осложнений.

Инструментальные методы:

• ЭКГ в 12 отведениях: «Золотой стандарт» диагностики. Критерии ФП: отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы R-R, f-волны. Критерии ТП: пилообразные волны F, регулярный или нерегулярный ритм желудочков. Для подтверждения диагноза требуется запись длительностью не менее 30 секунд.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ: Необходимо для оценки бремени аритмии, контроля ЧСС и выявления бессимптомных эпизодов.
• Эхокардиография (Трансторакальная): Оценка размеров камер сердца (особенно левого предсердия), функции левого желудочка, наличия тромбов и клапанной патологии.
• Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ): Наиболее точный метод для исключения тромбоза ушка левого предсердия перед кардиоверсией или аблацией.

Лабораторная диагностика:
Включает обязательную оценку функции щитовидной железы (ТТГ), функции почек (креатинин, СКФ), электролитов, общего анализа крови (исключение анемии) и коагулограммы. Перед назначением антикоагулянтов важно оценить функцию печени.

Лечение заболевания

Терапия ФП строится на трех основных принципах: профилактика тромбоэмболий, контроль симптомов (ритма или частоты) и лечение основного заболевания.

1. Профилактика инсульта и системных эмболий:
Основа терапии — прием оральных антикоагулянтов (ОАК). Решение о назначении принимается на основе шкалы CHA2DS2-VASc.

• Мужчины ≥ 2 баллов, женщины ≥ 3 баллов: ОАК рекомендованы.
• Препараты выбора: Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан. Они предпочтительнее варфарина (за исключением пациентов с механическими клапанами и умеренным/тяжелым митральным стенозом).
• Оценка риска кровотечений проводится по шкале HAS-BLED, однако высокий балл не является противопоказанием к ОАК, а требует коррекции модифицируемых факторов риска.

2. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС):
Целевая ЧСС в покое <110 уд/мин (при отсутствии симптомов). Препараты выбора: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), дигоксин (при ХСН).

3. Контроль ритма (восстановление и удержание синусового ритма):

• Кардиоверсия: Электрическая или медикаментозная. Требует адекватной антикоагулянтной подготовки (минимум 3 недели до и 4 недели после, либо исключение тромба через ЧП-ЭхоКГ).
• Антиаритмическая терапия: Используется для профилактики рецидивов. Выбор препарата зависит от наличия органического поражения сердца. (Пропафенон/Флекаинид — без органической патологии; Амиодарон — при ХСН и значимой структурной патологии; Соталол — при ИБС).
• Катетерная аблация: Изоляция устьев легочных вен (радиочастотная или криоаблация). Рекомендована при неэффективности медикаментозной терапии или по желанию пациента при пароксизмальной/персистирующей форме. Аблация кавотрикуспидального истмуса высокоэффективна при типичном ТП.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение качества жизни и психологическую адаптацию пациента.

• Физические тренировки: Рекомендованы аэробные нагрузки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) под контролем специалиста. Доказано, что регулярная активность снижает бремя ФП.
• Обучение пациентов: Школы здоровья, разъяснение принципов приема антикоагулянтов, контроль пульса.
• Реабилитация после аблации: Начало физических тренировок рекомендовано через 1 месяц после процедуры.

Профилактика Фибрилляции и трепетание предсердий

Первичная и вторичная профилактика ФП неразрывно связана с модификацией образа жизни и лечением сопутствующих патологий.

• Контроль артериального давления: Целевые уровни АД снижают риск развития и рецидивирования аритмии.
• Борьба с ожирением: Снижение веса более чем на 10% достоверно уменьшает бремя ФП.
• Лечение апноэ сна: CPAP-терапия у пациентов с СОАС улучшает результаты контроля ритма.
• Ограничение алкоголя: Полный отказ или существенное снижение потребления алкоголя рекомендовано для предотвращения рецидивов («синдром праздничного сердца»).

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с ФП должно быть этапным и преемственным.

• Амбулаторный этап: Выявление аритмии, оценка риска по CHA2DS2-VASc, назначение антикоагулянтов, контроль ЧСС, диспансерное наблюдение (минимум 2 раза в год).
• Стационарный этап: Показан при гемодинамической нестабильности (острая левожелудочковая недостаточность, гипотония, ишемия), необходимости проведения плановой кардиоверсии (если невозможно амбулаторно), подборе антиаритмической терапии у пациентов высокого риска или выполнении интервенционных вмешательств (аблация, имплантация ЭКС/окклюдера ушка ЛП).
• Скорая помощь: Купирование неосложненных пароксизмов, транспортировка нестабильных пациентов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для обеспечения высоких стандартов лечения разработаны критерии качества, на которые должны ориентироваться медицинские работники:

1. Выполнена ЭКГ в 12 отведениях и трансторакальная эхокардиография.
2. Произведен расчет риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc.
3. Назначена антикоагулянтная терапия пациентам высокого риска (≥2 баллов у мужчин, ≥3 у женщин) при отсутствии абсолютных противопоказаний.
4. Выполнена оценка функции почек (клиренс креатинина) перед назначением ПОАК.
5. Определена и задокументирована стратегия лечения (контроль ритма или контроль частоты).
6. Проведен поиск и коррекция обратимых факторов риска (тиреотоксикоз, электролитные нарушения и др.).
7. Даны рекомендации по модификации образа жизни и диспансерному наблюдению.